Article 6
En vigueur étendu
Au III « Maladie. – Chirurgie. – Maternité (prestations en nature) » de l'annexe IV. 2 de la convention collective nationale susvisée, le D « Régime professionnel obligatoire (RPO). – Montant des remboursements » et le E « Régime supplémentaire facultatif (RSF). – Montant des remboursements » sont remplacés par les dispositions suivantes :
« D. – Régime professionnel obligatoire (RPO). – Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime professionnel obligatoire sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
Régime professionnel obligatoire | ||
Nature des garanties | Limite de remboursements | |
Hospitalisation | ||
Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 92 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 92 € | |
Hospitalisation en établissement public de santé | Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins | |
Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) |
| |
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation | |
Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) | |
Lit d'accompagnement | 30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge | |
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale | |
Frais d'honoraires médicaux. – Soins courants | ||
Consultation ou visite de généraliste |
| |
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins | 115 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Consultation ou visite de spécialiste |
| |
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
Actes d'imagerie | ||
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Radiologie |
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– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
Echographie |
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– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 255 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | 1 594 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
Transport | ||
Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux) |
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Pharmacie | ||
Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Médicaments non remboursés ou non remboursables | Dans la limite d'un forfait de 40 € par an pour les seuls membres participants | |
Frais dentaires | ||
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale | 419 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 326 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Implantologie (actes hors nomenclature) | 400 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire | |
Parodontie (actes hors nomenclature) | 200 € par an et par bénéficiaire | |
Frais d'optique | ||
Verres (1) | 130 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Monture (1) | 120 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (2) | 100 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 140 euros par an et par bénéficiaire | |
Prothèses médicales | ||
Orthopédie, prothèses médicales | 130 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Prothèses capillaires (2) | 400 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Prothèses auditives (2) | 400 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
| 560 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Actes de prévention | ||
La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article | ||
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | ||
3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale | ||
Natalité | ||
Prime de maternité ou d'adoption | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise. | |
(1) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique. (2) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. |
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour …). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement.
E. – Régime supplémentaire facultatif (RSF). – Montant des remboursements
Les remboursements au titre du régime supplémentaire facultatif sont effectués sur la base des frais réellement exposés par l'assuré et sont limités à des plafonds ci-après définis :
régime professionnel obligatoire | ||
---|---|---|
Nature des garanties | Limite de remboursements | |
Hospitalisation | ||
Frais de séjour en établissement privé de santé, sanatorium, préventorium ou aérium | 100 € par jour d'hospitalisation en plus du remboursement de la sécurité sociale ou 100 % du ticket modérateur lorsque celui-ci est supérieur à 100 € | |
Hospitalisation en établissement public de santé | Remboursement à 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale lorsque la facturation est globale par journée et pour l'ensemble des actes et soins | |
Frais chirurgicaux (actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, actes techniques médicaux) |
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– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Chambre particulière, y compris en cas d'accouchement | 75 € par jour d'hospitalisation | |
Forfait journalier hospitalier | Prise en charge intégrale (y compris psychiatrie) | |
Lit d'accompagnement | 30 € par jour en cas d'hospitalisation d'un enfant à charge | |
Participation forfaitaire de 18 € (actes lourds) | Prise en charge intégrale | |
Frais d'honoraires médicaux. – Soins courants | ||
Consultation ou visite de généraliste |
| |
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins | 175 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Consultation ou visite de spécialiste |
| |
– médecins signataires du contrat d'accès aux soins | 195 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
– médecins non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Analyses médicales | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Auxiliaires médicaux | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
Actes d'imagerie | ||
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Radiologie |
|
|
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 330 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
Echographie |
|
|
---|---|---|
– praticiens signataires du contrat d'accès aux soins | 279 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | 1738 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
– praticiens non signataires du contrat d'accès aux soins | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale |
Transport | ||
Transport du malade | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Indemnités de déplacement (médecins, auxiliaires médicaux) |
| |
Pharmacie | ||
Frais pharmaceutiques | 100 % des frais réels sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Médicaments non remboursés ou non remboursables | Dans la limite d'un forfait de 60 € par an pour les seuls membres participants |
Frais dentaires | ||
---|---|---|
| Secteur conventionné | Secteur non conventionné |
Soins dentaires | 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | 420 % des prestations versées par la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale |
Prothèses dentaires remboursées ou non par la sécurité sociale | 465 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Orthodontie remboursée ou non par la sécurité sociale | 372 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Implantologie (actes hors nomenclature) | 450 € pour l'ensemble (implant et pilier implantaire) dans la limite de 2 implants par an et par bénéficiaire | |
Parodontie (actes hors nomenclature) | 250 € par an et par bénéficiaire | |
Frais d'optique | ||
Verres (1) | 150 € par verre sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Monture (1) | 140 € sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale | |
Lentilles prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) (2) | 120 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Lentilles non prises en charge par la sécurité sociale (y compris jetables) | 160 € par an et par bénéficiaire | |
Prothèses médicales | ||
Orthopédie, prothèses médicales | 149,50 % de la base de remboursement de la sécurité sociale en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Prothèses capillaires (2) | 500 € par an et par bénéficiaire en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Prothèses auditives (2) | 500 € par an et par oreille appareillée en complément des prestations versées par la sécurité sociale 660 € par an et par oreille appareillée pour les moins de 20 ans en complément des prestations versées par la sécurité sociale | |
Actes de prévention | ||
La totalité des actes de prévention figurant dans la liste mentionnée à l'article R. 871-2, II, du code de la sécurité sociale sont pris en charge au titre des postes de dépense dont ils relèvent et au minimum à 100 % du ticket modérateur, dans les conditions et indications fixées par l'arrêté pris pour l'application de cet article. | ||
Cure thermale prise en charge par la sécurité sociale | ||
3,66 € par jour en complément des prestations versées par la sécurité sociale | ||
Natalité | ||
Prime de maternité ou d'adoption | 250 € par enfant (en cas de naissances ou d'adoptions multiples, versement pour chaque enfant), sur production d'un acte de naissance du nouveau-né ou d'une photocopie du jugement d'adoption. Cette prime est versée aux deux conjoints ou partenaires liés par un Pacs, si tous deux travaillent dans la même entreprise. | |
(1) Cette garantie s'applique aux frais exposés pour l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de 2 ans. Toutefois, pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue, elle s'applique pour les frais exposés pour l'acquisition d'un équipement par période de 1 an. Ces périodes s'apprécient à compter de la date d'acquisition de l'équipement optique. (2) Forfait maximum par an et par bénéficiaire. En cas de consommation totale du forfait, remboursement à hauteur de 100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale sous déduction des prestations versées par la sécurité sociale. |
La participation forfaitaire (« forfait 1 € ») et la franchise mentionnées à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ainsi que les dépassements d'honoraires et majorations à la charge de l'assuré consécutifs à des frais engagés « hors parcours de soins » ne sont pas garantis par le régime.
La prime de maternité exclut tous les frais afférents à l'accouchement par voie naturelle (frais médicaux, chirurgicaux, frais de séjour …). Les suppléments pour chambre particulière sont pris en charge dans la limite du montant précisé dans le tableau des prestations, quel que soit le mode d'accouchement. »