Convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie du 13 juillet 1993. Mise à jour par avenant n°10 du 11 octobre 2011
- Texte de base : Convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie du 13 juillet 1993. Mise à jour par avenant n°10 du 11 octobre 2011 (Articles 1er à 144)
- Nouvelle convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie (avenant n° 10 du 11 octobre 2011) (Articles 1er à article non numéroté)
- Titre Ier : Dispositions générales (Articles 1er à 19)
- Titre II : Contrat de travail (Articles 20 à 42)
- Titre III : Durée, aménagement et organisation du temps de travail (Articles Préambule à 80)
- Chapitre Ier : Durée du travail (Articles 43 à 48)
- Chapitre II : Temps partiel (Articles 49 à 51)
- Chapitre III : Répartition pluri-hebdomadaire du temps de travail (Articles Préambule à 53)
- Chapitre IV : Conventions de forfaits annuels en jours (Articles 54 à 59)
- Chapitre V : Conventions de forfaits annuels en heures (Articles 60 à 64)
- Chapitre VI : Travail de nuit (Articles 65 à 71)
- Chapitre VII : Astreintes (Articles Préambule à 76)
- Chapitre VIII : Compte épargne-temps (Articles Préambule à 80)
- Titre IV : Hygiène et sécurité (Articles 81 à 90)
- Titre V : Formation professionnelle (Articles Préambule à 115)
- Chapitre Ier : Contrat et période de professionnalisation (Articles Préambule à 94)
- Chapitre II : Droit individuel a la formation (DIF) (Articles 95 à 106)
- Chapitre III : Certificats de qualification professionnelle (Articles Préambule à 113)
- Chapitre IV : Financement de la formation professionnelle (Articles 114 à 115)
- Titre VI : Retraite et prévoyance (Articles 116 à 136)
- Titre VII (1) : Classification (Articles 137 à 144)
- Annexe I
- Annexe II
- Annexe III
- Annexe IV
- Préambule
- Chapitre Ier : Champ d'application
- Chapitre II : Dispositions relatives aux relations entre les organisations syndicales
- Chapitre III : Droit syndical dans l'entreprise
- Chapitre IV : Contrats de travail
- Embauchage - Offre d'emploi
- Embauchage - Forme
- Différents types de contrats de travail
- Travail intermittent
- Modification des contrats
- Période d'essai
- Préavis pendant l'essai renouvelé
- Maladie prolongée
- Définition de l'ancienneté
- Rupture du contrat de travail - Préavis
- Indemnité de licenciement
- Départ en retraite
- Chapitre V : Rémunérations, indemnités, congés, absences
- Chapitre VI : Organisation et durée du travail
- Chapitre VII : Retraite et prévoyance
- Chapitre VIII : Sécurité et hygiène
- Chapitre IX : Dates d'effet
- Nouvelle convention collective nationale des activités industrielles de boulangerie et pâtisserie (avenant n° 10 du 11 octobre 2011) (Articles 1er à article non numéroté)
Article 123
En vigueur étendu
Principes générauxLes présentes dispositions marquent la volonté de la branche de s'investir dans la santé des salariés appartenant aux entreprises relevant de son champ d'application, en leur accordant notamment une meilleure prise en charge de leurs dépenses de santé.
C'est dans ce contexte que les parties décident que les dispositions du présent chapitre seront applicables à compter du 1er janvier 2012, sans attendre leur extension.
C'est dans le cadre de cet objectif que les présentes dispositions s'inscrivent, dans la mesure où il a pour objet la mise en place d'un régime conventionnel complémentaire et collectif de remboursement des frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation.
Ce régime répond aux trois objectifs suivants :
- la mutualisation des risques au niveau professionnel qui, d'une part, permet de palier les difficultés rencontrées par certaines entreprises de la profession, généralement de petite taille, lors de la mise en place d'une protection sociale complémentaire et, d'autre part, garantit l'accès aux garanties collectives, sans considération, notamment, d'âge ou d'état de santé ;
- la solidarité entre l'ensemble des entreprises et les salariés de la profession sous la forme, notamment, du développement d'un fonds de secours ;
- la proximité par la gestion administrative d'un régime proche des salariés, grâce à l'intervention d'organismes implantés régionalement.
L'assurance complémentaire frais de santé proposée respecte les exigences légales d'un contrat responsable défini par les dispositions légales concernant :
- la réforme de l'assurance maladie issue de la loi du 13 août 2004, ayant posé comme principe fondamental la nécessaire maîtrise des dépenses de santé en France ;
- les décrets des 29 septembre 2005 et 1er août 2007 ;
- l'arrêté du 8 juin 2006, fixant les actes de prévention qualifiants pour le contrat responsable.
Les prestations prévues par le présent régime interviennent en complément du régime de la sécurité sociale et tous autres organismes.
Le contrat ne prend pas en charge :
- la majoration de la participation de l'assuré prévue aux articles L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale en cas de consultation d'un médecin en dehors du parcours de soins et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, en cas de refus du droit d'accès au dossier médical personnel ;
- les dépassements d'honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l'assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques,
- la participation forfaitaire de 1 € à la charge des assurés sociaux, imputée sur les remboursements effectués par la sécurité sociale ;
- les franchises prévues au III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale.
Le contrat prend en charge la participation de l'assuré au titre des prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixée par l'arrêté du 8 juin 2006.Versions
Article 124
En vigueur étendu
Organisme assureurAG2R Prévoyance, institution de prévoyance régie par le code de la sécurité sociale sise, 35, boulevard Brune, 75014 Paris, est désignée comme organisme assureur du présent régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé.
Les modalités d'organisation de la mutualisation du régime seront régulièrement réexaminées par le comité paritaire de gestion et de suivi. La désignation sera réexaminée dans un délai de 5 ans à compter de la date d'effet du présent régime.
L'adhésion de toutes les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective au régime remboursement complémentaire de frais de soins de santé et l'affiliation des salariés de ces entreprises auprès de l'organisme assureur désigné ont un caractère obligatoire.
A cette fin, les entreprises concernées recevront un contrat d'adhésion et des bulletins d'affiliation.
Par exception, les entreprises disposant à la date de signature des présentes dispositions d'un contrat de frais de soins de santé à adhésion obligatoire au profit de leurs salariés, assurant des garanties identiques ou (1) supérieures à celles prévues par le présent régime, ne seront pas tenues d'adhérer à l'organisme désigné tant que ledit contrat sera en vigueur pour autant que la cotisation due par le salarié, à niveau de prestations identiques, ne dépasse pas celle prévue à l'article 130.
Les entreprises disposant à la date de signature des présentes dispositions d'un contrat de frais de soins de santé au profit de leurs salariés, assurant des garanties inférieures à celles prévues par le présent régime, devront adhérer à l'organisme désigné au plus tard le 1er janvier de l'année qui suit la date d'extension des présentes dispositions.
Le niveau des garanties est apprécié poste par poste. Les garanties maintenues à titre gratuit pour les ayants droit en cas de décès et pour les salariées en congé maternité font parties des postes concernés pour apprécier le caractère identique ou supérieur des garanties.(1) Mots exclus de l'extension comme contrevenant aux dispositions de l'article L. 912-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 19 décembre 2012 - art. 1)Versions
Article 125 (non en vigueur)
Remplacé
125.1. Bénéficiaires à titre obligatoire
Le présent régime de remboursement de frais de santé bénéficie obligatoirement aux salariés titulaires d'un contrat de travail, quelle qu'en soit la nature, ayant 6 mois d'ancienneté dans l'entreprise, y compris les salariés en arrêt maladie indemnisés, directement par l'entreprise ou indirectement par un organisme tiers, à la date de prise d'effet des présentes dispositions.
La définition de l'ancienneté à prendre en compte pour l'application du présent régime est celle prévue à l'article 22 de la présente convention collective.
Les salariés en suspension de contrat de travail sans rémunération, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance, à la date d'application des présentes dispositions ne bénéficieront pas des garanties du présent régime le temps de leur absence non indemnisée, à l'exception de ceux qui souhaitent y adhérer en assurant entièrement à leur charge les cotisations.
125.2. Dérogations au caractère obligatoire
Certains salariés ont la faculté, s'ils le souhaitent, de ne pas adhérer au présent régime, sans pour autant remettre en cause le caractère obligatoire.
Les salariés concernés sont les suivants :
- les salariés bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée et les travailleurs saisonniers, étant précisé que ces derniers dès lors qu'ils sont titulaires d'un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois bénéficient d'une dispense d'affiliation qui est de droit ;
- les salariés à temps très partiel ou apprentis, à l'exclusion des salariés à employeurs multiples qui devraient acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération, l'employeur pouvant dans ce cas décider d'acquitter la part salariale de cotisation ;
- les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire instituée dans le cadre de la couverture maladie universelle ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime, d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement de frais de santé au titre d'un autre emploi (salariés à employeurs multiples) ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime, d'une couverture complémentaire individuelle de frais de santé au titre d'un contrat d'assurance individuel. Cette dispense d'affiliation sera temporaire pour la durée restant à courir entre la date d'entrée en vigueur du présent régime obligatoire et la date d'échéance du contrat individuel ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime, d'une couverture complémentaire obligatoire familiale de remboursement de frais de santé par leur conjoint. Cette faculté n'est applicable qu'à la date d'adhésion de l'entreprise, pour les salariés présents au jour de la mise en place dudit régime, cette faculté n'est plus ouverte après cette date même pour les salariés embauchés postérieurement.
Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au présent régime, auprès de leur employeur, dans la limite d'un délai de 1 mois à la date de mise en place du régime de l'entreprise, ou pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois courant à compter de leur embauche.
En outre, ils seront tenus de communiquer, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation. A défaut, ils seront tenus d'adhérer et de cotiser au régime.
125.3. Extension des garanties aux ayants droit du salarié
Conformément à l'article 125.1 susvisé, seule l'adhésion des salariés est obligatoire.
Toutefois, les salariés peuvent opter facultativement pour une extension du présent régime à tout ou partie de leur famille, en optant pour la couverture ayant droit.
Est considéré comme ayant droit le conjoint, le concubin (lié ou non par un Pacs avec le salarié) du salarié et les enfants à charge répondant à la définition suivante :
- les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation sécurité sociale et, par extension :
- les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale, à savoir :
- les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire y compris en application d'un jugement de divorce, retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global ;
- quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes, c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité, au sens de la législation fiscale définie ci-après :
- pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
- ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable ;
- toutes personnes à charge du salarié au sens des assurances sociales.
Le salarié pourra opter pour ce dispositif optionnel à l'occasion de chaque échéance annuelle.
Il pourra y mettre fin lors de cette même échéance annuelle, sous réserve de respecter un délai de préavis de 2 mois.
Le financement de cette option sera à la charge exclusive du salarié.
En cas d'option, tout changement affectant la situation de famille du salarié assuré doit être porté à la connaissance de l'organisme assureur.
125.4. Autres bénéficiaires
Peuvent adhérer de manière facultative au présent régime, en acquittant l'intégralité de la cotisation :
- les anciens salariés retraités qui bénéficiaient du présent régime au moment de la liquidation de leurs droits à l'assurance retraite ;
- les salariés en suspension du contrat de travail sans salaire, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article 125.1.Versions
Article 125
En vigueur étendu
Bénéficiaires125.1. Bénéficiaires à titre obligatoire
En application des dispositions légales et réglementaires, le présent régime de remboursement de frais de santé bénéficie obligatoirement aux salariés titulaires d'un contrat de travail, quelle qu'en soit la nature, y compris les salariés en arrêt maladie indemnisés, directement par l'entreprise ou indirectement par un organisme tiers, à la date de prise d'effet des présentes dispositions.
Les salariés en suspension du contrat de travail sans rémunération, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance, à la date d'application des présentes dispositions ne bénéficieront pas des garanties du présent régime le temps de leur absence non indemnisée, à l'exception de ceux qui souhaitent y adhérer en assurant entièrement à leur charge les cotisations.
125.2. Dérogations au caractère obligatoire
Certains salariés ont la faculté, s'ils le souhaitent, de ne pas adhérer au présent régime, sans pour autant remettre en cause le caractère obligatoire.
Les salariés concernés sont les suivants :
- les salariés et apprentis bénéficiaires d'un contrat de travail à durée déterminée et les travailleurs saisonniers, étant précisé que ces derniers, dès lors qu'ils sont titulaires d'un contrat à durée déterminée de moins de 12 mois, bénéficient d'une dispense d'affiliation qui est de droit ;
- les salariés à temps très partiel ou apprentis, à l'exclusion des salariés à employeurs multiples qui devraient acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération, l'employeur pouvant dans ce cas décider d'acquitter la part salariale de cotisation ;
- les salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire instituée dans le cadre de la couverture maladie universelle ou de l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire obligatoire de remboursement de frais de santé au titre d'un autre emploi (salarié à employeurs multiples) ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire individuelle de remboursement de frais de santé au titre d'un contrat d'assurance individuel. Cette dispense d'affiliation sera temporaire pour la durée restant à courir jusqu'à la date d'échéance du contrat individuel ;
- les salariés qui bénéficient déjà, à la date d'effet du présent régime ou au moment de leur embauche si elle est postérieure, d'une couverture complémentaire obligatoire familiale de remboursement de frais de santé par leur conjoint.
Dans le cas particulier des couples travaillant dans la même entreprise, compte tenu du fait que la couverture de l'ayant droit est facultative, les salariés ont le choix de s'affilier ensemble ou séparément. Dans les deux cas, le caractère obligatoire n'est pas remis en cause et les contributions versées par l'employeur, soit pour le couple, soit pour chacun des membres du couple, bénéficient de l'exclusion d'assiette.
Les salariés ci-dessus mentionnés devront formuler expressément et par écrit leur volonté de ne pas adhérer au présent régime, auprès de leur employeur, dans la limite d'un délai de 1 mois à la date de mise en place du régime de l'entreprise ou, pour ceux embauchés postérieurement, dans un délai de 1 mois courant à compter de leur embauche. Cette demande comporte la mention selon laquelle le salarié a été préalablement informé par l'employeur des conséquences de son choix.
En outre, ils seront tenus de communiquer, au moins une fois par an, les informations permettant de justifier de leur situation. A défaut, ils seront tenus d'adhérer et de cotiser au régime.125.3. Extension des garanties aux ayants droit du salarié
Conformément à l'article 125.1 susvisé, seule l'adhésion des salariés est obligatoire.
Toutefois, les salariés peuvent opter facultativement pour une extension du présent régime à tout ou partie de leur famille, en optant pour la couverture ayant droit.
Est considéré comme ayant droit le conjoint, le concubin (lié ou non par un Pacs avec le salarié) du salarié et les enfants à charge répondant à la définition suivante :
- les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation sécurité sociale et, par extension :
- les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale, à savoir :
- les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire y compris en application d'un jugement de divorce, retenue sur son avis d'imposition à titre de charge déductible du revenu global ;
- quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes, c'est-à-dire hors d'état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité, au sens de la législation fiscale définie ci-après :
- pris en compte dans le calcul du quotient familial ;
- ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ;
- ou bénéficiaires d'une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable ;
- toutes personnes à charge du salarié au sens des assurances sociales.
Le salarié pourra opter pour ce dispositif optionnel à l'occasion de chaque échéance annuelle.
Il pourra y mettre fin lors de cette même échéance annuelle, sous réserve de respecter un délai de préavis de 2 mois.
Le financement de cette option sera à la charge exclusive du salarié.
En cas d'option, tout changement affectant la situation de famille du salarié assuré doit être porté à la connaissance de l'organisme assureur.
125.4. Autres bénéficiaires
Peuvent adhérer de manière facultative au présent régime, en acquittant l'intégralité de la cotisation :
- les anciens salariés retraités qui bénéficiaient du présent régime au moment de la liquidation de leurs droits à l'assurance retraite ;
- les salariés en suspension du contrat de travail sans salaire, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article 125.1.
Versions
Article 126
En vigueur étendu
Adhésion. – AffiliationA compter de la date d'effet du présent régime, les entreprises doivent affilier, par la signature d'un bulletin d'affiliation, les salariés bénéficiaires définis à l'article 125 auprès de l'organisme assureur désigné à l'article 124.
Tant qu'il est en vigueur, aucun salarié bénéficiaire ne peut quitter à titre individuel et de son propre fait le présent régime.Versions
Article 127
En vigueur étendu
InformationConformément aux dispositions légales, une notice d'information, délivrée par l'organisme assureur à l'employeur, sera obligatoirement remise par ce dernier à chaque salarié de l'entreprise afin de lui faire connaître les caractéristiques du présent régime.
Les salariés seront informés, préalablement et individuellement, selon la même méthode, de toute modification des garanties.Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visées ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.Nature des frais Niveau d'indemnisation (1) Conventionné Non
conventionnéHospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour 130 % de la BR Actes de chirurgie (ADC) 250 % de la BR Actes d'anesthésie (ADA) Autres honoraires Chambre particulière 28 € par jour Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels par jour
et dans la limite de la réglementation en vigueurFrais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 10 ans (sur présentation d'un justificatif) 35 € par jour Transport remboursé par la sécurité sociale 100 % de la BR Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) 100 % de la BR Spécialistes (consultations et visites) 100 % de la BR Actes de chirurgie (ADC) 100 % de la BR Actes techniques médicaux (ATM) Actes d'imagerie médicale (ADI) 100 % de la BR Actes d'échographie (ADE) Auxiliaires médicaux 100 % de la BR Analyses 100 % de la BR Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie) Crédit annuel par bénéficiaire
de 7 % du PMSS par œilPharmacie remboursée par la sécurité sociale Pharmacie 100 % de la BR Pharmacie non remboursée par la sécurité sociale Contraceptifs (pilules et patchs) et patchs anti-tabac Crédit annuel par bénéficiaire de 1 % du PMSS Dentaire Soins dentaires (à l'exception des inlay simple, onlay) 100 % de la BR Inlay simple, onlay 100 % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 200 % de la BR Inlay core 200 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale 110 % de la BR (2) Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 180 % de la BR Orthodontie refusée par la sécurité sociale 110 % de la BR (2) Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) Crédit annuel par bénéficiaire
de 1 000 €Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses Optique Monture 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 2,5 % du PMSS Verres 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 5 % du PMSS Lentilles acceptées par la sécurité sociale 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 5 % du PMSS Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles
jetables)Crédit annuel par bénéficiaire
de 7 % du PMSSCure thermale (acceptée par la sécurité sociale) Frais de traitement et honoraires Néant Frais de voyage et hébergement Néant Maternité Naissance d'un enfant déclaré 100 €. Le niveau ne peut être inférieur à celui mentionné au poste hospitalisation médicale et chirurgicale Médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie 20 € par acte, limité à 4 actes
par année civileActes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (3) 100 % de la BR BR = base de remboursement de la sécurité sociale.
PMSS = plafond mensuel de la sécurité sociale.
€ = euro.
Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) Sur la base de la cotation NGAP (nomenclature générale des actes professionnels) si celle-ci était acceptée.
(3) Liste des actes de préventions :
a) Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans ;
b) Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum ;
c) Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans ;
d) Dépistage de l'hépatite B ;
e) Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
- audiométrie tonale ou vocale ;
- audiométrie tonale avec tympanométrie ;
- audiométrie vocale dans le bruit ;
- audiométrie tonale et vocale ;
- audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie.
f) Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans ;
g) Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
- diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
- coqueluche : avant 14 ans ;
- hépatite B : avant 14 ans ;
- BCG : avant 6 ans ;
- rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
- Haemophilus influenzae B - infections à l'origine de la méningite de l'enfant ;
- vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
128.2. Limites des garanties. - Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
Nature des frais Niveaux d'indemnisation (1) Conventionné Non conventionné Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour 130 % de la BR Actes de chirurgie (ADC) 250 % de la BR médecins adhérents CAS Actes d'anesthésie (ADA) 200 % de la BR médecins non adhérents CAS Autres honoraires Chambre particulière 28,00 € par jour Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels par jour et dans la limite
de la réglementation en vigueurFrais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 10 ans (sur présentation d'un justificatif) 35,00 € par jour Transport remboursé sécurité sociale 100 % de la BR Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) 100 % de la BR Spécialistes (consultations et visites) 100 % de la BR Actes de chirurgie (ADC) 100 % de la BR Actes techniques médicaux (ATM) 100 % de la BR Actes d'imagerie médicale (ADI) Actes d'échographie (ADE) 100 % de la BR Auxiliaires médicaux Analyses 100 % de la BR Actes médicaux non remboursés sécurité sociale Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie) Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS par œil Pharmacie remboursée sécurité sociale 100 % de la BR Pharmacie non remboursée sécurité sociale Contraceptifs (pilules et patchs) non remboursés par la sécurité sociale et patchs antitabac Crédit annuel par bénéficiaire de 1 % du PMSS Dentaire Soins dentaires (à l'exception des inlays simples, onlays) 100 % de la BR Inlay simple, onlay 100 % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 200 % de la BR Inlay core 200 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (2) 110 % de la BR Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 180 % de la BR Orthodontie refusée par la sécurité sociale 110 % de la BR Prothèses non dentaires (acceptées sécurité sociale) 100 % de la BR plus crédit annuel par bénéficiaire
de 1 000,00 €Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses Optique : pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps). La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue Monture 100 % de la BR plus 2,5 % du PMSS par bénéficiaire Verres 100 % de la BR plus montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction du type de verre (4) Lentilles acceptées par la sécurité sociale 100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire
de 5 % du PMSSLentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS Cure thermale (acceptée sécurité sociale) Frais de traitement et honoraires Néant Frais de voyage et hébergement Néant Maternité Naissance d'un enfant déclaré 100,00 € Médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie 30,00 € par acte, limité à 4 actes par année civile. Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (3) 100 % de la BR Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur, soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR - RSS).
CAS : contrat d'accès aux soins.
(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
- couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
- prothèses supra-implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
- bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
(3) Liste des actes de préventions :
a) Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans
b) Détartrage annuel complet sus-et sous-gingival effectué en 2 séances maximum
c) Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans
d) Dépistage de l'hépatite B
e) Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
I. - Audiométrie tonale ou vocale
II. - Audiométrie tonale avec tympanométrie
III. - Audiométrie vocale dans le bruit
IV. - Audiométrie tonale et vocale
V. - Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie
f) Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans
g) Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
I. - Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
II. - Coqueluche : avant 14 ans
III. - Hépatite B : avant 14 ans
IV. - BCG : avant 6 ans
V. - Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
VI. - Haemophilus influenzae B - infections à l'origine de la méningite de l'enfant
VII. - Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
(4) Voir grille optique ci-après.Grille optique
Adulte (≥18 ans) code LPP Unifocaux/ multifocaux Avec/ sans cylindre Sphère Montant par verre 2203240 : verre blanc Unifocaux Sphérique De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2287916 : verre teinté 2280660 : verre blanc De - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 2,5 % du PMSS 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté 2235776 : verre blanc < - 10 ou > + 10 2,5 % du PMSS 2295896 : verre teinté 2259966 : verre blanc Cylindre < 4 De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2226412 : verre teinté 2284527 : verre blanc < - 6 et > + 6 2,5 % du PMSS 2254868 : verre teinté 2212976 : verre blanc Cylindre > 4 De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2252668 : verre teinté 2288519 : verre blanc < - 6 et > + 6 2,5 % du PMSS 2299523 : verre teinté 2290396 : verre blanc Multifocaux Sphérique De - 4 à + 4 2,5 % du PMSS 2291183 : verre teinté 2245384 : verre blanc < - 4 ou > + 4 2,5 % du PMSS 2295198 : verre teinté 2227038 : verre blanc Tout cylindre De - 8 à + 8 2,5 % du PMSS 2299180 : verre teinté 2202239 : verre blanc < - 8 ou > + 8 2,5 % du PMSS 2252042 : verre teinté Enfant
(< 18 ans)
Code LPPUnifocaux/
multifocauxAvec/ sans
cylindreSphère Montant
par verre2261874 : verre blanc Unifocaux Sphérique De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2242457 : verre teinté 2243540 : verre blanc De - 6,25 à - 10 ou de + 6,25 à + 10 2,5 % du PMSS 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté 2273854 : verre blanc < - 10 ou > + 10 2,5 % du PMSS 2248320 : verre teinté 2200393 : verre blanc Cylindre < 4 De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2270413 : verre teinté 2283953 : verre blanc < - 6 et > + 6 2,5 % du PMSS 2219381 : verre teinté 2238941 : verre blanc Cylindre > 4 De - 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2268385 : verre teinté 2245036 : verre blanc < - 6 et > + 6 2,5 % du PMSS 2206800 : verre teinté 2259245 : verre blanc Multifocaux Sphérique De - 4 à + 4 2,5 % du PMSS 2264045 : verre teinté 2238792 : verre blanc < - 4 ou > + 4 2,5 % du PMSS 2202452 : verre teinté 2240671 : verre blanc Tout cylindre De - 8 à + 8 2,5 % du PMSS 2282221 : verre teinté 2234239 : verre blanc < - 8 ou > + 8 2,5 % du PMSS 2259660 : verre teinté 128.2. Limites des garanties. - Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
- les frais de soins :
- engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
- déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
- engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
- non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
- ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
- engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
- engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
- les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
- la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
- les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties (1)
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
(Tableaux non reproduits, consultable en ligne sur le site http://www.journal-officiel.gouv.fr/publications/bocc/pdf/2017/0002/boc_20170002_0000_0006.pdf.)
128.2. Limites des garanties.-Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
-les frais de soins :
-engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
-déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
-engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
-non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
-ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
-engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
-engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
-les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
-la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
-les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
(1) L'article 128-1 est étendu sous réserve du respect des dispositions de l'article D. 911-1 du code de la sécurité sociale.
(Arrêté du 17 octobre 2017 - art. 1)Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale.
Nature des frais Niveaux d'indemnisation (1) Conventionné Non conventionné Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour 130 % de la BR Actes de chirurgie (ADC)
Actes d'anesthésie (ADA)
Autres honoraires250 % de la BR Médecins adhérents DPTM
200 % de la BR Médecins non adhérents DPTMChambre particulière 28,00 € par jour Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels par jour et dans la limite de la réglementation en vigueur Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 10 ans (sur présentation d'un justificatif) 35,00 € par jour Transport remboursé sécurité sociale 100 % de la BR Actes médicaux remboursés sécurité sociale Généralistes (consultations et visites) 100 % de la BR (adhérents au DPTM)
100 % de la BR (non adhérents au DPTM)Spécialistes (consultations et visites) 100 % de la BR (adhérents au DPTM)
100 % de la BR (non adhérents au DPTM)Actes de chirurgie (ADC)
Actes techniques médicaux (ATM)100 % de la BR (adhérents au DPTM)
100 % de la BR (non adhérents au DPTM)Actes d'imagerie médicale (ADI)
Actes d'échographie (ADE)100 % de la BR (adhérents au DPTM)
100 % de la BR (non adhérents au DPTM)Auxiliaires médicaux 100 % de la BR Analyses 100 % de la BR Actes médicaux non remboursés sécurité sociale Chirurgie réfractive des yeux (myopie, presbytie, astigmatisme et hypermétropie) Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSS par œil Pharmacie remboursée sécurité sociale Pharmacie 100 % de la BR Pharmacie non remboursée sécurité sociale Contraceptifs (pilules et patchs) non remboursés par la sécurité sociale et patchs antitabac Crédit annuel par bénéficiaire de 1 % du PMSS Dentaire Consultation de dépistage gratuite en 2019
Soins dentaires
(à l'exception des Inlay simple, Onlay)100 % de la BR Inlay simple, Onlay 100 % de la BR Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 200 % de la BR Inlay-core 200 % de la BR Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale (2) 110 % de la BR Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 180 % de la BR Orthodontie refusée par la sécurité sociale
Implants dentaires (4)110 % de la BR
Crédit de 200 € par année civileProthèses non dentaires (acceptées sécurité sociale) Prothèses auditives 100 % de la BR plus + crédit annuel par bénéficiaire de 1 000,00 € Orthopédie et autres prothèses Optique : Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée où la période de renouvellement de l'équipement est réduite à 1 an pour les adultes*), Pour l'appréciation de la période permettant un renouvellement, le point de départ est fixé à la date d'acquisition d'un équipement optique (ou du premier élément de l'équipement dans l'hypothèse d'un remboursement demandé en deux temps). * La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur. Monture
100 % de la BR plus 2,5 % du PMSS par bénéficiaire
Verres
100 % de la BR plus montants indiqués dans les tableaux ci-après en fonction du type de verre (4)
Lentilles acceptées par la sécurité sociale
100 % de la BR plus un crédit annuel par bénéficiaire de 5 % du PMSS
Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Crédit annuel par bénéficiaire de 7 % du PMSSCure thermale (acceptée sécurité sociale) Frais de traitement et honoraires Néant Frais de voyage et hébergement Néant Maternité Naissance d'un enfant déclaré 100,00 € Médecines hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d'une association agréée) 35,00 € par acte, limité à 4 actes par année civile. Actes de prévention conformément aux dispositions du décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (3) 100 % de la BR Les postes exprimés en crédit annuel s'entendent par année civile.
PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
FR : frais réels engagés par l'assuré.
BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
RSS : remboursement sécurité sociale = montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
DPTM (dispositif de pratique tarifaire maîtrisée) :
– OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
– OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).(1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail/ maladie professionnelle, et maternité, et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés.
(2) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
– couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
– prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
– bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.(3) Liste des actes de préventions :
a) Scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans ;
b) Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum ;
c) Premier bilan du langage oral ou écrit pour un enfant de moins de 14 ans ;
d) Dépistage de l'hépatite B ;
e) Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :
(i) Audiométrie tonale ou vocale ;
(ii) Audiométrie tonale avec tympanométrie ;
(iii) Audiométrie vocale dans le bruit ;
(iv) Audiométrie tonale et vocale ;
(v) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie ;
f) Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans ;
g) Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
(i) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
(ii) Coqueluche : avant 14 ans ;
(iii) Hépatite B : avant 14 ans ;
(iv) BCG : avant 6 ans ;
(v) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant ;
(vi) Haemophilus influenzae B – infections à l'origine de la méningite de l'enfant ;
(vii) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.(4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
(5) Grille optique. »
Adulte
(> ou = 18 ans)
Code LPPUnifocaux/ Multifocaux Avec/ sans
CylindreSphère Montant en € par verre 2203240 : verre blanc Unifocaux Sphérique de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2287916 : verre teinté 2280660 : verre blanc de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 2,5 % du PMSS 2282793 : verre blanc 2263459 : verre teinté 2265330 : verre teinté 2235776 : verre blanc < à – 10 ou > à + 10 2,5 % du PMSS 2295896 : verre teinté 2259966 : verre blanc Cylindre < à 4 de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2226412 : verre teinté 2284527 : verre blanc < à – 6 et > à + 6 2,5 % du PMSS 2254868 : verre teinté 2212976 : verre blanc Cylindre > à 4 de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2252668 : verre teinté 2288519 : verre blanc < à – 6 et > à + 6 2,5 % du PMSS 2299523 : verre teinté 2290396 : verre blanc Multifocaux Sphérique de – 4 à + 4 2,5 % du PMSS 2291183 : verre teinté 2245384 : verre blanc < à – 4 ou > à + 4 2,5 % du PMSS 2295198 : verre teinté 2227038 : verre blanc Tout cylindre de – 8 à + 8 2,5 % du PMSS 2299180 : verre teinté 2202239 : verre blanc < à – 8 ou > à + 8 2,5 % du PMSS 2252042 : verre teinté Enfant (< 18 ans)
Code LPPUnifocaux/ Multifocaux Avec/ Sans
CylindreSphère Montant en € par verre 2261874 : verre blanc Unifocaux Sphérique de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2242457 : verre teinté 2243540 : verre blanc de – 6,25 à – 10 ou de + 6,25 à + 10 2,5 % du PMSS 2297441 : verre teinté 2243304 : verre blanc 2291088 : verre teinté 2273854 : verre blanc < à – 10 ou > à + 10 2,5 % du PMSS 2248320 : verre teinté 2200393 : verre blanc Cylindre < à 4 de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2270413 : verre teinté 2283953 : verre blanc < à – 6 et > à + 6 2,5 % du PMSS 2219381 : verre teinté 2238941 : verre blanc Cylindre > à 4 de – 6 à + 6 2,5 % du PMSS 2268385 : verre teinté 2245036 : verre blanc < à – 6 et > à + 6 2,5 % du PMSS 2206800 : verre teinté 2259245 : verre blanc Multifocaux Sphérique de – 4 à + 4 2,5 % du PMSS 2264045 : verre teinté 2238792 : verre blanc < à – 4 ou > à + 4 2,5 % du PMSS 2202452 : verre teinté 2240671 : verre blanc Tout Cylindre de – 8 à + 8 2,5 % du PMSS 2282221 : verre teinté 2234239 : verre blanc < à – 8 ou > à + 8 2,5 % du PMSS 2259660 : verre teinté 128.2. Limites des garanties.- Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
-les frais de soins :
-engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
-déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
-engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
-non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
-ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
-engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
-engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
-les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
-la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
-les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Tableau des garanties « Frais de santé »
(Tableau non reproduit, consultable en ligne sur le site www.legifrance.gouv.fr, rubrique BO Convention collective.)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20200008_0000_0003.pdf/BOCC
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.
128.2. Limites des garanties.- Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
-les frais de soins :
-engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
-déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
-engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
-non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
-ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
-engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
-engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
-les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
-la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
-les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
Versions
Article 128 (non en vigueur)
Remplacé
128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Tableau des garanties frais de santé
(Tableau des garanties non reproduit, consultable en ligne sur le site www. legifrance. gouv. fr, rubrique « Publications officielles » « Bulletins officiels des conventions collectives ».)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20220036_0000_0019.pdf/BOCC
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.
128.2. Limites des garanties.- Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
-les frais de soins :
-engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
-déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
-engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
-non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
-ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
-engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
-engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
-les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
-la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
-les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
Versions
Article 128
En vigueur étendu
Garanties. – Limite des garanties128.1. Garanties
Les garanties du présent régime sont établies sur la base de la législation et de la réglementation de l'assurance maladie en vigueur au moment de sa prise d'effet. Elles seront revues, le cas échéant, sans délai en cas de changement de ces textes.
Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l'objet d'un remboursement et d'un décompte individualisé du régime de base de sécurité sociale au titre de la législation maladie, accidents du travail, maladies professionnelles et maternité ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce régime, expressément mentionnés dans le tableau des garanties visé ci-dessous.
Les garanties maternité prévues au présent régime n'interviennent que pendant la période au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité.
L'organisme assureur verse, en cas de naissance d'un enfant du salarié, viable ou mort-né, une allocation dont le montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement.
Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur.
Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Tableau des garanties frais de santé
Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
(Tableau des garanties non reproduit, consultable en ligne sur le site www. legifrance. gouv. fr, rubrique « Publications officielles » « Bulletins officiels des conventions collectives ».)
https://www.legifrance.gouv.fr/download/file/pdf/boc_20220036_0000_0020.pdf/BOCC
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le bénéficiaire en cas de réalisation d'un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds ») prévue au I de l'article R. 160-16 du code de la sécurité sociale.
128.2. Limites des garanties.- Exclusions
Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.
Ne donnent pas lieu à remboursement :
-les frais de soins :
-engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;
-déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;
-engagés hors de France. Toutefois, si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues par le présent régime ;
-non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale ;
-ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base, sauf pour les actes prévus expressément dans le tableau de garantie ;
-engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;
-engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraites, des logements foyers ou des hospices ;
-les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;
-la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale ;
-les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.
Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.
Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.
Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.
Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.
A l'exception du forfait maternité, pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel, celui-ci correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.
Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou facture relatif, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.
Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré.
Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.
La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de sécurité sociale.
En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, l'assuré doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin, à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.
128.3. Plafond des remboursements
En cas d'intervention en secteur non conventionné sur la base d'une prestation calculée par référence aux tarifs retenus par les régimes de base de la sécurité sociale pour les actes effectués en secteur conventionné, la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
Les prestations complémentaires sont limitées aux frais réels dûment justifiés restant à charge du salarié, après intervention du régime de base de la sécurité sociale, et/ ou d'éventuels organismes complémentaires.
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Article 129
En vigueur étendu
Suspension de garantieL'adhésion du salarié est maintenue dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont il relève :
- en cas d'arrêt de travail pour cause de congé d'adoption ou de paternité ;
- en cas d'arrêt de travail pour accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle ;
- en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d'indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l'employeur.
Dans une telle hypothèse, l'entreprise poursuit normalement le versement de sa contribution pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée. Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre quote-part de cotisations, qui sera prélevée normalement.
Après la fin du maintien de salaire total ou partiel, le bénéfice du régime sera suspendu jusqu'à la reprise effective d'activité du salarié et chacune des parties sera dispensée du versement des contributions finançant ledit régime.
Dans ces conditions, les frais médico-chirurgicaux dont la date des soins se situe durant cette période de suspension ne donnent pas lieu à une prise en charge au titre du présent régime.
La suspension intervient à la date de cessation de l'activité professionnelle et s'achève dès la reprise effective du travail par l'intéressé au sein de l'effectif assuré.
Dans le cadre d'une suspension du contrat de travail sans salaire, ni revenu de substitution provenant d'un régime de prévoyance, les salariés ont la possibilité de demander à bénéficier du maintien du présent régime à titre individuel et facultatif, dans les conditions prévues au dernier alinéa de l'article 125.1.
Dans ce cas, les cotisations seront à la charge exclusive des salariés. Le précompte des cotisations ne sera pas assuré par l'employeur.
Pendant la période définie à l'article L. 331-2 du code de la sécurité sociale au cours de laquelle l'assurée reçoit des prestations en nature de la sécurité sociale au titre du risque maternité et tant que le contrat de travail est en vigueur, les garanties du présent régime seront maintenues à la salariée sans paiement des cotisations.
Toute reprise de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du 1er jour du mois qui suit la reprise d'activité.Versions
Article 130 (non en vigueur)
Remplacé
Les cotisations sont établies sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de la prise d'effet du présent régime.
Les cotisations seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des garanties en tout ou partie à cette occasion.
Pour les années 2012 et 2013, les cotisations mensuelles contributions et taxes comprises, exprimées en pourcentage du PMSS sont détaillées dans le tableau ci-après.
(En pourcentage.)Cotisations (1) Participation patronale Participation
salarialeMontant
totalSalarié régime général de la sécurité sociale 0,59 0,56 1,15 Salarié régime local Alsace-Moselle 0,34 0,33 0,67 Ayants droit régime général de la sécurité sociale - 1,68 1,68 Ayants droit régime local Alsace-Moselle - 0,92 0,92 (1) Exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
A compter du 1er janvier 2014, et au 1er janvier de chaque année, les cotisations seront indexées au minimum sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l'évolution de cet indice.
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l'organisme assureur désigné à l'article 124 dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.
Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.
L'organisme assureur, en application de l'article L. 932-9 du code de la sécurité sociale, procédera, sans suspension des garanties pour le salarié, au recouvrement des cotisations dues par l'entreprise en cas de non-paiement dans les délais.Versions
Article 130
En vigueur étendu
CotisationsLes cotisations sont établies sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de la prise d'effet du présent régime.
Les cotisations seront revues sans délai en cas de changement de ces textes.
Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des garanties en tout ou partie à cette occasion.
Pour l'année 2017, les cotisations mensuelles contributions et taxes comprises, exprimées en pourcentage du PMSS sont détaillées dans le tableau ci-dessous :Cotisations (1) Participation
patronaleParticipation
salarialeMontant total Salarié
Régime général de la sécurité sociale0,482 0,458 0,94 Salarié
Régime local Alsace-Moselle0,284 0,276 0,56 Ayants droit
Régime général de la sécurité sociale1,68 1,68 Ayants droit
Régime local Alsace-Moselle0,92 0,92 (1) Exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
Au 1er janvier de chaque année, les cotisations seront indexées au minimum sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l'évolution de cet indice.
Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l'organisme assureur dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.
Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.
L'organisme assureur, en application de l'article L. 932-9 du code de la sécurité sociale, procédera, sans suspension des garanties pour le salarié, au recouvrement des cotisations dues par l'entreprise en cas de non-paiement dans les délais.Versions
Article 131
En vigueur étendu
Revalorisation de la cotisationLes cotisations peuvent être révisées et/ ou modifiées au 1er janvier par l'application d'un taux qui dépend :
- de l'évolution des dépenses de santé prévues sur la base des éléments fournis par les caisses nationales d'assurance maladie pour l'exercice en cours ;
- de l'équilibre technique global du régime qui prend en compte l'équilibre (rapport prestations/ cotisations) du régime frais de soins de santé.
Toute évolution des cotisations suivra la clé de répartition définie à l'article 130.
Le comité paritaire de gestion et de suivi du régime exerce un rôle prépondérant dans le cadre du pilotage du régime.Versions
Article 132
En vigueur étendu
Prestations132.1. Règlement des prestations
L'organisme assureur procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie, ou le cas échéant encore sur pièces justificatives des dépenses réelles.
Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
Les modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations (pièces justificatives ...) seront détaillées dans le contrat d'adhésion de l'entreprise et la notice d'information remise aux salariés.
132.2. Tiers payant
Après l'enregistrement de l'affiliation du salarié auprès de l'organisme assureur, il lui est remis une carte santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l'obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques, dentaires ou d'autres professions bénéficiant d'un accord de tiers payant.
Cette carte santé reste la propriété de l'organisme assureur.
L'entreprise s'engage à demander la restitution de la carte santé auprès du salarié, si elle est en cours de validité, dans le délai de 15 jours suivant la cessation définitive des garanties.
132.3. Prescription
Toutes actions dérivant du présent régime sont prescrites dans le délai de 2 ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
132.4. Recours contre les tiers responsables
En cas de paiement des prestations par l'organisme assureur à l'occasion d'un accident comportant un tiers responsable, l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire des prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu'il a supportées, conformément aux dispositions légales.Versions
Article 133 (non en vigueur)
Remplacé
Pour le salarié et ses éventuels ayants droit, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l'entreprise ou, en cas de maintien des droits au titre de l'article 134 du présent régime, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d'être garanti.
A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.
133.1. Salarié
Le régime de frais de santé prévu par les présentes dispositions pourra être maintenu au profit :
- des anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
- des anciens salariés bénéficiaires de prestations de Pôle emploi ;
- des anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme assureur désigné à l'article 124 dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou la fin de la période de portabilité prévue à l'article 134.
Si les salariés en font la demande, ce maintien de garanties prendra effet au plus tard au lendemain de la demande.
Les garanties dont bénéficient les anciens salariés sont identiques à celles relatives aux prestations versées aux salariés de l'entreprise.
Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Pour les années 2012 et 2013, la cotisation mensuelle, contributions et taxes comprises, sera appelée conformément au tableau ci-après.
(En pourcentage.)Cotisations (1) Montant total Adulte régime général de la sécurité sociale 1,44 Adulte régime local Alsace-Moselle 0,84 Enfants régime général de la sécurité sociale 0,73 Enfants régime local Alsace-Moselle 0,38 (1) Exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
133.2. Ayants droit
Lorsque leurs garanties cessent, les ayants droit du salarié couvert par le présent régime peuvent bénéficier d'une couverture frais de santé sous réserve qu'ils en fassent la demande expressément à l'organisme assureur désigné.
En cas de décès d'un salarié bénéficiaire du présent régime, y compris en période de portabilité des droits, ses ayants droit bénéficieront des garanties du présent régime, sans paiement des cotisations, pendant 12 mois à compter du premier jour du mois suivant le décès.
Ont la qualité d'ayant droit les bénéficiaires visés à l'article 125.3 du présent régime.
A la fin de la période de gratuité, les ayants droit pourront bénéficier d'une couverture frais de santé sous réserve qu'ils en fassent la demande expressément à l'organisme assureur désigné à l'article 124 du présent régime.Versions
Article 133
En vigueur étendu
Maintien des garantiesPour le salarié et ses éventuels ayants droit, la garantie cesse d'être accordée à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l'entreprise ou, en cas de maintien des droits au titre de l'article 134 du présent régime, le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d'être garanti.
A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.
133.1. SalariéLe régime de frais de santé prévu par les présentes dispositions pourra être maintenu au profit :
– des anciens salariés bénéficiaires de prestations d'incapacité ou d'invalidité ;
– des anciens salariés bénéficiaires de prestations du pôle emploi ;
– des anciens salariés bénéficiaires d'une pension de retraite.
Les intéressés doivent en faire la demande auprès de l'organisme assureur dans les 6 mois suivant la rupture du contrat de travail ou la fin de la période de portabilité prévue à l'article 134.
Si les salariés en font la demande, ce maintien de garanties prendra effet au plus tard au lendemain de la demande.
Les garanties dont bénéficient les anciens salariés sont identiques à celles relatives aux prestations versées aux salariés de l'entreprise.
Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 % aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. Pour l'année 2017, la cotisation mensuelle, contributions et taxes comprises, sera appelée conformément au tableau ci-après :Cotisations (1) Montant total Adulte
Régime général de la sécurité sociale1,20 % Adulte
Régime local Alsace-Moselle0,70 % Enfant
Régime général de la sécurité sociale0,73 Enfants
Régime local Alsace-Moselle0,38 (1) Exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale.
A titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.
Les anciens salariés bénéficiaires d'une rente incapacité ou invalidité, d'une pension de retraite, ou s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, disposent d'un délai de 6 mois à compter de la cessation de leur contrat de travail ou le cas échéant, dans les 6 mois à compter de la période de portabilité pour demander à bénéficier du maintien de la garantie. La garantie prendra alors effet au plus tôt le lendemain de la cessation du contrat de travail ou le cas échéant, au plus tôt à l'issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité.
Afin de garantir un haut degré de solidarité du régime – et notamment de solidarité intergénérationnelle par le biais de la mutualisation des cotisations des anciens salariés avec celles des salariés actifs – la cotisation est de 125 % de la cotisation des salariés actifs prévue à l'article 130 du présent régime.
133.2. Ayants droitLorsque leurs garanties cessent, les ayants droit du salarié couvert par le présent régime peuvent bénéficier d'une couverture frais de santé sous réserve qu'ils en fassent la demande expressément à l'organisme assureur désigné.
En cas de décès d'un salarié bénéficiaire du présent régime, y compris en période de portabilité des droits, ses ayants droit bénéficieront des garanties du présent régime, sans paiement des cotisations, pendant 12 mois à compter du premier jour du mois suivant le décès.
Ont la qualité d'ayant droit les bénéficiaires visés à l'article 125.3 du présent régime.
A la fin de la période de gratuité, les ayants droit pourront bénéficier d'une couverture frais de santé sous réserve qu'ils en fassent la demande expressément à l'organisme assureur désigné à l'article 124 du présent régime.
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Article 134 (non en vigueur)
Remplacé
Sont bénéficiaires du régime les anciens salariés des entreprises dont la rupture du contrat de travail ouvre droit au régime d'indemnisation de l'assurance chômage.
Ils bénéficient du maintien des garanties du régime de remboursement frais de santé dès le lendemain de la fin de leur contrat de travail.
La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 9 mois.
Le maintien des garanties est facultatif.
Ainsi, les bénéficiaires disposent de la faculté de renoncer au maintien des garanties, sous réserve de le notifier par écrit, à l'entreprise, dans les 10 jours suivant la date de cessation de leur contrat de travail.
Toute renonciation est définitive et concerne l'ensemble des garanties de prévoyance.
Les anciens salariés susvisés devront fournir chaque mois à l'entreprise un document attestant de leur prise en charge par le régime d'assurance chômage.
Le bénéfice du régime cessera dans les hypothèses suivantes :
- en cas de reprise d'une activité professionnelle et de cessation concomitante du bénéfice du régime d'assurance chômage. Dans une telle hypothèse, il appartiendra au salarié concerné de transmettre à l'entreprise ou à l'assureur le justificatif de cessation du régime d'assurance chômage ;
- en cas de non-paiement par l'ancien salarié des cotisations destinées au financement du régime ;
- en cas de décès.
Le financement du maintien de ces garanties est assuré conjointement par l'ancien employeur et l'ancien salarié dans les mêmes proportions qu'antérieurement.
En cas de révision de la cotisation des salariés en activité, la cotisation des anciens salariés bénéficiant du dispositif de portabilité sera révisée dans les mêmes conditions.
Les cotisations salariales seront payées par le biais d'un précompte effectué sur le solde de tout compte dont le montant correspond à l'intégralité des cotisations dues ainsi que des charges salariales y afférentes.
Cette quote part sera cependant remboursée, sur demande justifiée du salarié, en tout ou partie, en cas de reprise d'une activité professionnelle avant la fin de la période de portabilité, mettant fin à la prise en charge par le régime d'assurance chômage.
Les bénéficiaires de la portabilité des droits pourront, à l'issue de la période de portabilité, bénéficier d'un maintien de garanties de la couverture de remboursement de frais de santé dans les conditions de l'article 4 de la loi Evin et des dispositions du contrat d'assurance.
Dans ce cas, le délai de 6 mois prévu à l'article 133 pour pouvoir effectuer une demande de maintien des garanties, est reporté au terme de la période de portabilité, laquelle peut atteindre 9 mois.Versions
Article 134
En vigueur étendu
Portabilité des droitsSont bénéficiaires du régime les anciens salariés des entreprises dont la rupture du contrat de travail ouvre droit au régime d'indemnisation de l'assurance chômage.
Ils bénéficient du maintien des garanties du régime de remboursement frais de santé dès le lendemain de la fin de leur contrat de travail.
La durée de la portabilité est égale à la durée du dernier contrat de travail, appréciée en mois entiers, dans la limite de 12 mois.
Le maintien des garanties est obligatoire.
Le bénéfice du régime cessera dans les hypothèses suivantes :
- en cas de reprise d'une activité professionnelle et de cessation concomitante du bénéfice du régime d'assurance chômage. Dans une telle hypothèse, il appartiendra au salarié concerné de transmettre à l'entreprise ou à l'assureur le justificatif de cessation du régime d'assurance chômage ;
- en cas de décès.
Le financement du maintien de ces garanties est assuré dans le cadre de la mutualisation du régime.
Les bénéficiaires de la portabilité des droits pourront, à l'issue de la période de portabilité, bénéficier d'un maintien de garanties de la couverture de remboursement de frais de santé dans les conditions de l'article 4 de la loi Evin et des dispositions du contrat d'assurance.
Dans ce cas, le délai de 6 mois prévu à l'article 133 pour pouvoir effectuer une demande de maintien des garanties est reporté au terme de la période de portabilité, laquelle peut atteindre 12 mois.
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Article 135
En vigueur étendu
Fonds socialUn fonds social est instauré au sein du présent régime ayant pour objet d'attribuer aux salariés des aides à caractère social dans le cadre du régime de remboursement des frais de santé, mis en place par la profession.
Les aides à caractère exceptionnel sont versées aux salariés les plus défavorisés ou les plus en détresse, selon les critères définis par la commission de secours paritaire. Elles interviennent pour compléter des dépenses médicales au-delà des prises en charge de la sécurité sociale et éventuellement du présent régime, sans pouvoir excéder les frais réels exposés par les salariés et dans les conditions et limites prévues par la réglementation sur les contrats frais de santé responsables.
Les aides sont accordées par une commission de secours paritaire créée pour gérer le fonds de secours. Elles possèdent le caractère de secours, c'est-à-dire exceptionnel, individuel, en fonction des besoins du salarié et sans condition d'ancienneté, de position hiérarchique, d'assiduité.Versions
Article 136
En vigueur étendu
Comité paritaire de gestion et de suivi du régimeLe suivi du présent régime par les partenaires sociaux est effectué par un comité paritaire de suivi et de gestion constitué sous forme d'association entre les représentants des organisations syndicales de salariés et d'employeurs signataires de la présente convention collective.
Ce comité a pour vocation d'assurer le pilotage du régime au mieux des intérêts des salariés et entreprises de la branche.
Il fonctionnera grâce à une indemnité de 1 % des cotisations brutes prélevées sur le compte de résultat prévu par l'article 131 du présent régime notamment pour :
- couvrir ses frais de fonctionnement (déplacements, salaires, secrétariat, édition) ;
- former et informer les négociateurs paritaires ;
- financer les études et l'information nécessaires au fonctionnement du régime.
Les modalités de fonctionnement de ce comité seront détaillées aux statuts de l'association susmentionnée.Versions