Convention collective nationale du commerce de détail alimentaire non spécialisé du 12 janvier 2021 (Avenant n° 138 du 12 janvier 2021) - Étendue par arrêté du 17 décembre 2021 JORF 23 décembre 2021 - Textes Attachés - Avenant n° 84 du 28 avril 2008 relatif à la mise en place d'un régime complémentaire de remboursement de frais de soins de santé

Etendu par arrêté du 10 octobre 2008 JORF 17 octobre 2008

IDCC

  • 1505

Signataires

  • Fait à :
    Paris, le 28 avril 2008.
  • Organisations d'employeurs :
    FNDPL ; FNDE ; UNFD.
  • Organisations syndicales des salariés :
    FS CFDT ; CSFV CFTC ; FGTA FO ; FNA CFE-CGC ; CGT commerce.

Condition de vigueur

  • Le présent avenant prendra effet le premier jour du mois suivant la publication de son arrêté d'extension au Journal officiel, et au plus tôt le 1er janvier 2009.

Numéro du BO

  • 2008-25
 
    • (non en vigueur)

      Abrogé

      Le régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé répond aux trois objectifs suivants :
      - la mutualisation des risques au niveau professionnel qui, d'une part, permet de pallier les difficultés rencontrées par certaines entreprises de la profession, généralement de petite taille, lors de la mise en place d'une protection sociale complémentaire et, d'autre part, garantit l'accès aux garanties collectives, sans considération, notamment, d'âge ou d'état de santé ;
      - la solidarité entre l'ensemble des entreprises et les salariés de la profession ;
      - la qualité et la simplicité de la gestion administrative d'un régime proche des salariés.

  • Article 1er (non en vigueur)

    Abrogé

    Le régime “ remboursement complémentaire de frais de soins de santé ” est applicable à toutes les entreprises entrant dans le champ d'application de la convention collective nationale du commerce de détail des fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.

    Ce régime collectif de frais de soins de santé comporte nécessairement les éléments suivants :

    –   une couverture minimale de frais de soins santé à adhésion obligatoire pour le salarié seul destinée à compléter en tout ou partie les prestations de la sécurité sociale en matière de frais médicaux, chirurgicaux et d'hospitalisation occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident, composée :
    -–   d'un niveau de garantie dénommé “ base obligatoire ” ;
    -–   de 3 niveaux de garantie améliorée dénommés “ option 1 ”, “ option 2 ”, “ option 3 ”, qui devront être souscrites par l'employeur soit dans le cadre d'une adhésion facultative dans la mesure où les partenaires sociaux sont sensibles à la possibilité pour le salarié d'améliorer sa couverture collective obligatoire s'il le souhaite et dans ce cas la cotisation de l'option choisie sera à sa charge exclusive, soit l'une d'entre elles sera souscrite par l'employeur dans le cadre d'une adhésion obligatoire et la (les) option(s) restante(s) supérieure(s) le sera (seront) dans un cadre facultatif ;
    -–   et d'une couverture collective à adhésion facultative organisant la possibilité pour les salariés couverts à titre collectif, à leur charge exclusive, de faire bénéficier leurs ayants droit du même niveau de garantie qu'eux-mêmes ;
    –   le maintien temporaire des garanties collectives dans les conditions de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale, dispositif dénommé “ portabilité santé ” et selon les modalités fixées à l'article 4 bis du présent avenant ;
    –   le maintien à titre gratuit des garanties collectives pour les salariés relevant de la législation “ accident du travail/ maladies professionnels ” dans les conditions de l'article 5 du présent avenant ;
    –   le maintien à titre gratuit des garanties collectives au profit des ayants droit du salarié décédé dans les conditions de l'article 10.1 du présent avenant ;
    –   le maintien à l'identique des garanties collectives dans le cadre d'une solidarité intergénérationnelle anciens salariés/ salariés actifs dans les conditions de l'article 10.2 du présent avenant ;
    –   le maintien des garanties collectives en cas de suspension du contrat de travail selon les modalités fixées à l'article 11 du présent avenant.

    En application du principe de faveur, chaque entreprise reste libre de mettre en place un régime plus favorable que celui institué par le présent avenant selon l'une ou l'autre des modalités prévues à l'article L. 911-1 du code de la sécurité sociale.

    Par ailleurs, lorsqu'un régime de frais de soins de santé est déjà mis en place dans l'entreprise, les stipulations de ce dernier devront être adaptées en conséquence conformément aux dispositions de l'article L. 2253-2 du code du travail et dans le respect des dispositions de l'alinéa 1er de l'article L. 2253-3 du code du travail.

  • Article 2 (non en vigueur)

    Abrogé


    A compter de la date d'effet du présent avenant, les entreprises doivent affilier leurs salariés auprès de l'organisme assureur visé à l'article 13 par la signature d'un bulletin d'affiliation spécifique.
    Conformément aux dispositions légales, une notice d'information délivrée par l'organisme assureur à l'employeur sera remise, par ce dernier, à chaque salarié de l'entreprise afin de lui faire connaître les caractéristiques du régime.
    Pendant toute la durée de l'avenant, aucun salarié ne peut démissionner du régime à titre individuel et de son propre fait.

  • Article 3 (non en vigueur)

    Abrogé

    3.1. Bénéficiaires à titre obligatoire

    Sont bénéficiaires du présent régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé obligatoire l'ensemble des salariés relevant des entreprises visées à l'article 1er du présent avenant, sans condition d'ancienneté.


    3.2. Dispenses d'affiliation

    Par dérogation au caractère obligatoire du présent régime de frais de soins de santé, les salariés ne peuvent se prévaloir, sur demande écrite de leur part et après que l'employeur les a préalablement informés des conséquences de leur choix, que des cas de dispense de droit visés aux articles L. 911-7, III, 2e alinéa, et D. 911-2 et suivants du code de la sécurité sociale ainsi que celle de l'article R. 242-1-6,2°, c, du code de la sécurité sociale.


    Peuvent ainsi se dispenser, à leur initiative, de l'obligation d'adhésion au présent régime de frais de soins de santé :


    –   s'ils en ont fait la demande au moment de l'embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place des garanties :
    -–   les salariés couverts par une assurance individuelle de frais de santé. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à échéance du contrat individuel ;
    -–   les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission, si la durée de la couverture collective à adhésion obligatoire dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois et s'ils justifient bénéficier d'une couverture solidaire et responsable ;


    –   s'ils en ont fait la demande au moment de l'embauche ou, si elle est postérieure, à la date de mise en place des garanties ou à la date à laquelle prennent effet les couvertures ci-après mentionnées :
    -–   les salariés bénéficiant de l'ACS ou de la CMU-C. La dispense ne peut alors jouer que jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide ;
    -–   les salariés bénéficiant, y compris en tant qu'ayant droit, de prestations santé servies au titre d'un autre emploi, en tant que bénéficiaire de l'un des dispositifs suivants :
    --–   couverture collective et obligatoire ;
    --–   régime local d'Alsace-Moselle ;
    --–   régime complémentaire des industries électriques et gazières ;
    --–   mutuelles de la fonction publique territoriale ou d'État ;
    --–   Madelin (travailleurs non-salariés) ;


    –   les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion les conduirait à s'acquitter d'une cotisation globale (toutes garanties complémentaires d'entreprise santé et prévoyance confondues) au moins égale à 10 % (toutes garanties complémentaires d'entreprise santé et prévoyance additionnées) de leur rémunération brute.


    En tout état de cause, ces salariés sont tenus de cotiser au présent régime collectif obligatoire de frais de soins de santé dès qu'ils cessent de se trouver dans l'une des situations visées ci-dessous et doivent en informer immédiatement leur employeur. Dans tous les cas, l'employeur doit être en mesure de produire la demande de dispense des salariés concernés.


    Par ailleurs, dans les cas où une justification doit être produite chaque année à l'employeur, celle-ci doit lui être adressée entre le 1er et le 31 décembre. Lorsque l'employeur ne reçoit pas de justificatif, le salarié est affilié à effet du 1er janvier qui suit. Les documents d'affiliation lui sont adressés et la cotisation salariale est alors précomptée sur le bulletin de paie.


    3.3. Couverture collective à adhésion facultative des ayants droit du salarié

    Au-delà du régime de base frais de soins de santé à adhésion obligatoire de la branche, les entreprises doivent proposer un dispositif collectif optionnel financé par les salariés, pour étendre leur couverture à leurs ayants droit.


    Les salariés peuvent ainsi faire bénéficier leurs ayants droit du même niveau de garantie qu'eux-mêmes par une adhésion souscrite individuellement et donnant lieu au versement d'une cotisation spécifique à leur charge exclusive.


    Par ayants droit, il convient d'entendre :


    –   le conjoint du salarié. Ce vocable étant utilisé pour désigner :
    -–   l'époux (se) du salarié, non divorcé (e) ou non séparé (e) de corps judiciairement à la date de l'événement donnant lieu à prestation ;
    -–   le partenaire lié par un Pacs : la personne ayant conclu avec le salarié un pacte civil de solidarité dans les conditions fixées par les articles 515-1 à 515-7-1 du code civil ;
    -–   le concubin : la personne avec laquelle le salarié vit en couple au sens de l'article 515-8 du code civil, depuis au moins 2 ans ou sans condition de durée lorsque au moins un enfant est né de cette union et sous réserve que les concubins soient tous les deux libres de tout engagement (ni mariés ni liés par un Pacs), et que le concubinage fasse l'objet d'une déclaration sur l'honneur signée par les deux concubins ;

    –   les enfants du salarié. Ce vocable étant utilisé pour désigner les enfants du salarié légitimes, reconnus, adoptifs ou recueillis ou ceux de son conjoint, partenaire ou concubin sous réserve que ces enfants aient leur domicile chez ce conjoint (partenaire ou concubin), âgés :
    -–   de moins de 21 ans, sans condition. Cette limite d'âge est prorogée jusqu'à la veille du 28e anniversaire pour les enfants :
    --–   poursuivant des études dans l'enseignement secondaire ou supérieur ou professionnel ou en apprentissage ;
    --–   poursuivant une formation professionnelle en alternance, dans le cadre d'un contrat d'aide à l'insertion, dans le cadre d'un contrat de professionnalisation ou encore dans le cadre d'une inscription au CNED (centre national d'enseignement à distance) ;
    --–   inscrits à l'assurance chômage en qualité de primo-demandeurs d'emploi. En outre, les enfants ayant suivi une formation en alternance et connaissant une période de chômage à l'issue de leur formation sont considérés comme primo-demandeurs d'emploi ;
    -–   quel que soit leur âge si l'enfant est reconnu handicapé par la commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH).

  • Article 4 (non en vigueur)

    Abrogé

    Les prestations du niveau de garantie dénommé “ base obligatoire ” détaillées ci-après doivent bénéficier a minima, acte par acte, à chaque salarié bénéficiaire.


    Au-delà des prestations garanties de la base obligatoire couvrant le seul salarié, les entreprises doivent proposer l'amélioration des prestations garanties de la base obligatoire en souscrivant les trois niveaux de garantie supérieurs dénommés “ option 1 ”, “ option 2 ” et “ option 3 ”.


    Les prestations garanties des trois différentes options sont détaillées dans l'annexe du présent avenant.


    Les entreprises devront souscrire :


    –   soit aux trois options dans le cadre d'une adhésion collective facultative ; dans ce cas, la cotisation se rapportant à l'option choisie par le salarié est à sa charge exclusive ;
    –   soit à l'une des options dans le cadre d'une adhésion collective obligatoire et la (les) option (s) restante (s) supérieure (s) dans le cadre d'une adhésion collective facultative ; Dans ce cas, l'entreprise devra satisfaire aux conditions pour bénéficier de l'exonération sociale plafonnée sur le financement patronal du régime collectif et obligatoire et notamment formaliser l'existence d'un acte juridique instituant le régime selon l'un des modes visés à L. 911-1 du code de la sécurité sociale (décision unilatérale de l'employeur écrite remise contre récépissé aux salariés bénéficiaires ou référendum ou accord collectif d'entreprise).

  • Article 4 bis (non en vigueur)

    Abrogé

    Les salariés garantis collectivement au titre de la couverture “ base obligatoire ” et, le cas échéant, au titre des couvertures “ option ” souscrites dans un cadre collectif obligatoire et/ ou dans un cadre collectif facultatif, bénéficient du maintien à titre gratuit – c'est-à-dire sans contrepartie de cotisation – de ces couvertures en cas de cessation du contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime d'assurance chômage, dans les conditions fixées à l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale notamment :


    1.   Le maintien de la (des) couverture (s) est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont consécutifs chez le même employeur. Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir excéder 12 mois ;


    2.   Le bénéfice du maintien de la (des) couverture (s) est subordonné à la condition que les droits à remboursements complémentaires aient été ouverts chez le dernier employeur ;


    3.   Les garanties maintenues au bénéfice de l'ancien salarié sont celles en vigueur dans l'entreprise ;


    4.   L'ancien salarié justifie auprès de son organisme assureur, à l'ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, des conditions prévues au présent article ;


    5.   L'employeur signale le maintien de ces garanties dans le certificat de travail et informe l'organisme assureur de la cessation du contrat de travail


    6.   La cessation de la couverture (des) couvertures intervient (interviennent) le dernier jour du mois au cours duquel le bénéficiaire cesse d'être couvert.


    Ce maintien temporaire visé ci-avant est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit du salarié qui bénéficient effectivement, dans le cadre d'une extension facultative, de la couverture frais de santé à la date de la cessation du contrat de travail.


    En cas de changement d'organisme assureur, les bénéficiaires du dispositif de portabilité relevant des présentes stipulations sont affiliés dans les mêmes conditions que les salariés en activité auprès du nouvel organisme assureur.

  • Article 4 ter (non en vigueur)

    Abrogé

    Le fonds de solidarité comprend un fonds de prévention et un fonds de secours, alimentés par un prélèvement sur les éventuels excédents du régime, dont les taux sont fixés annuellement par la commission paritaire nationale.


    1. Fonds de prévention

    Le fonds de prévention est destiné au financement des actions de la branche en matière de prévention et de gestion du risque santé.


    Comité de prévention

    Le comité de prévention est composé des membres de la commission paritaire nationale et, le cas échéant, d'invités reconnus pour leur expertise et leur qualification, et validés par la commission paritaire nationale. Le comité se réunit au minimum deux fois par an et décide des actions à mener dans le domaine de la prévention santé, dans la limite des fonds disponibles.


    Actions de prévention

    Les actions de prévention sont liées aux risques santé spécifiques aux professions du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers et/ ou aux risques de santé publique.


    Prévention liée aux métiers

    La mise en place d'une prévention santé au niveau de la branche vise à réduire les risques de santé futurs, le nombre d'arrêts de travail et leur durée, à favoriser le retour à l'emploi, à améliorer les conditions de vie au travail, la qualité de vie des salariés et des personnes fragilisées.

    La branche comportant un panel de métiers différents, le fonds de prévention participe au financement des programmes de prévention déclinés en fonction des risques et pathologies spécifiques à chacune des professions.

    Les actions de prévention prennent la forme :

    - d'études épidémiologiques adaptées aux spécificités de chaque profession (ex. : troubles musculo-squelettiques...) ;

    - de consultations de prévention pouvant être intégralement prises en charge par le régime frais de santé (ex. : bilan de santé, dépistages, bilan ostéo-articulaire...) ;

    - d'accompagnement des bénéficiaires dans le suivi de l'action de prévention (ex. : programmes de coaching santé, sessions de sensibilisation aux risques professionnels ou de formation aux bons gestes à adopter...) ;

    - de moyens de mise en relation avec les professionnels de santé (par le biais des consultations de prévention) ;

    - de relais d'information et de communication : livret de prévention prodiguant les bonnes pratiques, des vidéos de prévention.


    Prévention liée aux risques de santé publique

    Le comité de prévention décide de réaliser des actions de prévention en relais de la politique de santé publique et portant sur toute question ayant un impact connu sur la santé (addictions, maladies chroniques, cancers...), et recherche de partenariats pour l'organisation d'actions d'éducation sanitaire.


    2. Fonds de secours

    Le fonds de secours a pour objet le versement d'aides à caractère exceptionnel aux salariés les plus défavorisés ou les plus en détresse selon des critères que la commission paritaire nationale définit. Les aides possèdent le caractère de secours, c'est-à-dire exceptionnel, individuel, en fonction des besoins et du niveau de ressources familiales du salarié et sans condition d'ancienneté, de position hiérarchique et d'assiduité.

    Les aides interviennent par exemple pour prendre en charge des dépenses autres que celles prises par le régime de base de la sécurité sociale (frais de déplacement, d'hébergement, d'aide-ménagère, acheminement d'un proche au chevet d'un malade) et engendrés par des problèmes de santé graves.

  • Article 5 (non en vigueur)

    Abrogé

    La cotisation est établie sur la base de la législation de l'assurance maladie et de la réglementation sociale et fiscale en vigueur au moment de sa conclusion.

    La cotisation sera revue, le cas échéant, en cas de changement de ces textes.

    Les parties signataires pourront également convenir d'une révision des garanties en tout ou partie à cette occasion.

    Les cotisations du régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé sont mensuelles et sont exprimées en pourcentage du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS) en vigueur au jour de leur exigibilité.

    En conséquence, le montant des cotisations évoluera chaque 1er janvier, selon l'évolution de la valeur du PMSS.

    Les taux de cotisation du niveau de garantie dénommé “ base obligatoire ” sont fixées par salarié et par mois :

    Au titre du régime général :
    – pour l'année 2020, à 1,24 % du PMSS (pour information, soit 42,51 € sur la base d'un PMSS de 3 428 € pour 2020) ;
    – à compter de l'année 2021, à 1,29 % du PMSS.

    Au titre du régime local d'Alsace-Moselle :
    – pour l'année 2020, à 0,78 % du PMSS (pour information, soit 26,74 € sur la base d'un PMSS à 3 428 € pour 2020) ;
    – à compter de 2021, à 0,81 % du PMSS.

    Chaque année, les taux des cotisations sera réexaminé par les parties signataires, en fonction des résultats du régime, de l'évolution des dépenses de santé et, également, des législations et réglementations fiscales, sociales et de l'assurance maladie.

    Le cas échéant, compte tenu des résultats de cet examen, le taux des cotisations sera indexé, outre l'évolution de la valeur du PMSS, au minimum sur le dernier indice connu de l'évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d'assurance maladie.

    L'affiliation au régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé des salariés bénéficiaires visés à l'article 3 de l'avenant n° 84 du 28 avril 2008 étant obligatoire, elle s'impose dans les relations individuelles de travail. Sous réserve de l'application des dispositions de l'article 11 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, les salariés concernés ne pourront pas s'opposer au précompte de leur quote-part de cotisations au titre du contrat collectif d'assurance souscrit par l'employeur pour la mise en œuvre dudit régime. Ce précompte est expressément mentionné sur le bulletin de salaire du salarié.

    La contribution de l'employeur sera au minimum de 50 % de la cotisation.

    Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l'organisme assureur désigné à l'article 13 du présent avenant dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé.

    Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées.

    Les salariés relevant de la législation “ accident du travail/ maladies professionnelles ” du régime de base de la sécurité sociale bénéficieront de la gratuité de la cotisation correspondante aux garanties collectives, pendant 12 mois après 6 mois d'arrêt de travail.


    Par garanties collectives, il convient d'entendre les garanties obligatoires, quelles qu'elles soient, ou facultatives (à savoir, celles du régime de “ base obligatoire ” ou celles du régime obligatoire (base obligatoire + option) et de l'(les) option (s) restante (s) supérieure (s) souscrite (s) dans un cadre collectif facultatif), étant précisé que s'il s'agit de garanties facultatives, le salarié doit avoir demandé à en bénéficier avant son arrêt de travail initial pour que le maintien soit assuré pour cette couverture facultative.

    Cette gratuité interviendra le premier jour du mois qui suit les 6 mois d'arrêt de travail.

    Toute reprise de travail ou toute cessation du contrat de travail met fin au bénéfice de la gratuité à compter du premier jour du mois qui suit la reprise d'activité ou la rupture du contrat de travail.

    Cependant, tout salarié qui reprend le travail moins de 6 mois après la date d'arrêt initial conserve le bénéfice des jours d'arrêt écoulés pour le calcul de la franchise de 6 mois ouvrant droit à la gratuité, si le nouvel arrêt de travail est qualifié par la sécurité sociale de rechute de l'arrêt de travail initial pris en charge au titre de la législation « accidents du travail-maladie professionnelles ».

    En cas de rechute au sens de la législation de la sécurité sociale « accidents du travail-maladies professionnelles », tout salarié qui reprend le travail ou tout ancien salarié bénéficiaire d'une rente d'incapacité ou d'invalidité ou, s'il est privé d'emploi, d'un revenu de remplacement conserve son droit à gratuité dans la limite des mois gratuits restant à courir.

    L'organisme assureur, en application de l'article L. 932-9 du code de la sécurité sociale, procédera, le cas échéant, au recouvrement des cotisations dues par l'entreprise en cas de non-paiement dans les délais.

  • Article 6 (non en vigueur)

    Abrogé


    L'organisme assureur procède aux versements des prestations au vu des décomptes originaux des prestations en nature ou le plus souvent grâce à la télétransmission établie avec les caisses primaires d'assurance maladie, ou encore sur pièces justificatives des dépenses réelles.
    Les prestations garanties sont versées soit directement aux salariés, soit aux professionnels de santé par tiers payant.
    Les modalités pratiques complémentaires du règlement des prestations (pièces justificatives...) seront détaillées dans le contrat d'adhésion de l'entreprise et la notice d'information remise aux salariés.

  • Article 7 (non en vigueur)

    Abrogé


    Après l'enregistrement de l'affiliation du salarié auprès de l'organisme assureur, il lui est remis une carte santé permettant la pratique du tiers payant avec certaines professions de santé et l'obtention, le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires.
    Cette carte santé reste la propriété de l'organisme assureur.

  • Article 8 (non en vigueur)

    Abrogé

    Pendant la période de garantie, les exclusions et les limites de garantie ne s'appliquent pas lorsqu'elles ont pour effet d'empêcher les prises en charge minimales prévues par l'article R. 871-2 du code de la sécurité sociale.

    Ne donnent pas lieu à remboursement :

    - les frais de soins :

    - engagés avant la date d'effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci.

    La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la sécurité sociale ;

    - déclarés après un délai de 2 ans suivant la date des soins pratiqués ;

    - engagés hors de France.

    Si la caisse de sécurité sociale à laquelle le salarié est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l'organisme assureur sur la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale et selon les garanties prévues en annexe du présent avenant ;

    - non remboursés par les régimes de base de la sécurité sociale (sauf ceux expressément visés dans l'annexe au présent avenant) ;

    - ne figurant pas à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, et même s'ils ont fait l'objet d'une notification de refus ou d'un remboursement nul par le régime de base ;

    - engagés dans le cadre de la législation sur les pensions militaires ;

    - engagés au titre de l'hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements foyers ou des hospices ;

    - qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique ;

    - les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge du salarié prévues à l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale ;

    - la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du code la sécurité sociale ;

    - les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

    Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable de la sécurité sociale, en l'absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services de la sécurité sociale, les règlements éventuels seront effectués après avis des praticiens-conseils de l'organisme assureur.

    Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n'est pas conforme à la nomenclature générale des actes professionnels ou à la classification commune des actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification.

    Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d'honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par la sécurité sociale.

    Pour les médicaments figurant dans un groupe générique prévu au code de la santé publique et ayant fait l'objet d'un remboursement par l'organisme de la sécurité sociale sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments, le remboursement complémentaire effectué par l'organisme assureur se fera également sur la base du tarif forfaitaire de responsabilité applicable à ce groupe de médicaments.

    Pour les actes ou postes de garantie exprimés sous la forme d'un crédit annuel ou d'un forfait, le crédit annuel ou le forfait correspond au montant maximum d'indemnisation. Ces crédits annuels et ces forfaits sont exclusifs, pour les actes ou postes de garantie concernés, de toutes autres indemnisations de la part de l'organisme assureur.

    Afin de s'assurer du respect de ces principes, il pourra être demandé au salarié de fournir tout devis ou toute facture relatifs, notamment, aux actes et frais dentaires ou d'optique envisagés.

    Qu'ils soient demandés par l'organisme assureur ou produits spontanément par le salarié, les devis feront l'objet d'un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s'appliquant aux praticiens. L'organisme assureur peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l'assuré. Dans un tel cas de figure les frais et honoraires liés à ces opérations d'expertise seront à la charge exclusive de l'organisme assureur.

    La prise en charge des frais inhérents à des séjours en établissement psychiatrique en secteur non conventionné est limitée à 90 jours par année civile et fait l'objet d'un règlement sur la base du remboursement utilisée par le régime de la sécurité sociale.

    En l'absence de télétransmission par les organismes de base en cas de consultation d'un praticien du secteur non conventionné, le salarié doit transmettre à l'organisme assureur une facture détaillée établie par son médecin ; à défaut, l'indemnisation se fera sur la base de la garantie prévue pour les actes conventionnés.

  • Article 9 (non en vigueur)

    Abrogé

    La couverture base obligatoire et, le cas échéant, les couvertures “ option ” souscrites dans un cadre collectif obligatoire et/ ou dans un cadre collectif facultatif cesse tant pour le salarié que ses éventuels ayants droit à l'expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui lie le salarié à l'entreprise.


    À titre exceptionnel et à condition que la totalité des cotisations mensuelles afférentes à la période de couverture aient été acquittées, la garantie peut être maintenue jusqu'à la fin du trimestre au cours duquel prend fin le contrat de travail.

  • Article 10 (non en vigueur)

    Abrogé

    10.1. Maintien gratuit des garanties collectives au profit des ayants droit d'assurés décédés

    En cas de décès d'un salarié en activité dans une entreprise visée à l'article 1er du présent avenant, le régime de frais de soins de santé prend en charge pendant 12 mois au bénéfice de ses ayants droit les cotisations correspondantes aux garanties collectives.

    Par garanties collectives, il convient d'entendre les garanties obligatoires, quelles qu'elles soient, ou facultatives (à savoir, celles du régime de “ base obligatoire ” ou celles du régime obligatoire (base obligatoire + option) et de l'(les) option(s) restante(s) supérieure(s) souscrite(s) dans un cadre collectif facultatif), étant précisé que s'il s'agit de garanties facultatives, le salarié doit avoir demandé à en bénéficier avant la cessation de son contrat de travail pour que le maintien soit assuré pour cette couverture facultative.

    Les ayants droit devront en faire la demande dans les 6 mois suivant le décès.

    Sont concernés par cette gratuité les ayants droit du salarié visé à l'article 3.3 du présent avenant. Ce maintien n'est pas conditionné au bénéfice des garanties telles que définies ci-dessus par les ayants droit du salarié décédé au moment du décès.

    10.2. Solidarité intergénérationnelle : maintien à l'identique des garanties collectives du régime frais de soins de santé au profit des anciens salariés visés à l'article 4 de la loi “ Évin ”

    Tout organisme assureur doit maintenir la couverture collective frais de santé dans les modalités et conditions de l'article 4 de la loi “ Évin ” (et du décret n° 2017-372 du 21 mars 2017).

    Les partenaires sociaux de la branche souhaitent aller au-delà en instaurant une solidarité intergénérationnelle entre les anciens salariés et les salariés actifs tant sur le niveau des cotisations que celui des prestations, à travers la mutualisation au sein du régime.

    Ce maintien de la couverture s'effectue sans condition de période probatoire ni d'examens ou questionnaires médicaux du profit des anciens salariés, sans condition de durée, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l'expiration de la période durant laquelle ils bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties selon les modalités fixées à l'article 4 bis du présent avenant.

    L'organisme assureur adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard dans le délai de 2 mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la période du maintien des garanties à titre temporaire ou à l'issue du maintien prévu à l'article 5 du présent avenant.

    Pour l'application du présent article il faut entendre par ancien salarié :
    –   les retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche ;
    –   les titulaires d'une rente d'incapacité ou d'une rente d'invalidité, telles que définies au chapitre VIII “ Prévoyance ” de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers ;
    –   ceux privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.

    Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation.

    La couverture collective frais de santé maintenue est celle dont bénéficiait l'ancien salarié au moment de la cessation de son contrat de travail ou à la cessation du maintien temporaire des garanties, donc il s'agit des mêmes niveaux de garanties.

    Quant aux garanties collectives concernées, il peut s'agir des garanties obligatoires, quelles qu'elles soient, ou facultatives (à savoir, celles du régime de “ base obligatoire ” ou celles du régime obligatoire (base obligatoire + option) et de l'(les) option(s) restante(s) supérieure(s) souscrite(s) dans un cadre collectif facultatif), étant précisé que s'il s'agit de garanties facultatives, le salarié doit avoir demandé à en bénéficier avant la cessation de son contrat de travail pour que le maintien soit assuré pour cette couverture facultative.

    Afin de garantir une solidarité intergénérationnelle par le biais de la mutualisation des cotisations entre anciens salariés et salariés actifs, la cotisation des anciens salariés est :
    – la première année, égale à la cotisation (part patronale et salariale) applicable aux salariés actifs (tarif annuel) ;
    – la deuxième année, égale, au plus, à 125 % de la cotisation (part patronale et salariale) applicable aux salariés actifs (tarif annuel) ;
    – la troisième année, égale, au plus, à 150 % de la cotisation (part patronale et salariale) applicable aux salariés actifs (tarif annuel) ;
    – la quatrième année, égale, au plus, à 190 % de la cotisation (part patronale et salariale) applicable aux salariés actifs (tarif annuel) ;
    – à compter de la cinquième année, égale, au plus, à 230 % de la cotisation (part patronale et salariale) applicable aux salariés actifs (tarif viager).

    En tout état de cause, ces cotisations sont à la charge exclusive de l'ancien salarié.

    Pour l'application des dispositions ci-dessus, la computation du délai prévu la première année, lors de la sortie du contrat collectif, s'effectue de date à date, à savoir à compter de la date à laquelle l'ancien salarié et les personnes garanties du chef de l'assuré décédé bénéficient du maintien de leur couverture (le cas échéant, à l'expiration de la période durant laquelle il bénéficie à titre temporaire de la portabilité au sens de l'article L. 911-8 du code de la sécurité sociale ou de la gratuité prévue à l'article 10.1 du présent avenant) jusqu'à la date anniversaire de son adhésion l'année suivante.

    La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande.

  • Article 11 (non en vigueur)

    Abrogé

    L'adhésion du salarié à la couverture base obligatoire et, le cas échéant, aux couvertures optionnelles souscrites dans un cadre collectif obligatoire et/ ou dans un cadre collectif facultatif est maintenue en cas de suspension de son contrat de travail, quelle qu'en soit la cause, dès lors qu'il bénéficie, pendant cette période :


    –   d'un maintien de salaire, total ou partiel ;
    –   ou d'indemnités journalières complémentaires ;
    –   ou de rentes d'invalidité et/ ou d'indemnités journalières de sécurité sociale ;
    –   ou d'un congé maternité ou paternité ou d'adoption.


    Ce maintien dans les conditions visées ci-dessus est également applicable aux ayants droit du salarié, bénéficiaires dans le cadre d'une extension facultative, de la couverture obligatoire et, le cas échéant, de la couverture optionnelle choisie par le salarié.


    Dans une telle hypothèse, l'entreprise verse une contribution calculée selon les règles applicables à l'ensemble du personnel pendant toute la période de suspension du contrat de travail indemnisée.


    Parallèlement, le salarié doit obligatoirement continuer à acquitter sa propre part de cotisation, calculée selon les mêmes modalités que celles applicables aux autres salariés et, le cas échéant, la ou les cotisations afférentes au paiement des extensions facultatives.


    Dans les autres cas de suspension du contrat de travail que ceux visées ci-avant, le salarié peut demander, à titre individuel, de continuer à bénéficier du régime de frais de soins de santé pendant la durée de la suspension. La cotisation est celle prévue par le personnel en activité. L'intégralité de la cotisation (patronale et salariale) est à la charge exclusive du salarié qui doit la verser directement à l'organisme assureur.

  • Article 12 (non en vigueur)

    Abrogé

    En présence d'une couverture santé d'entreprise antérieure au 1er janvier 2018, l'employeur devra s'assurer que celle-ci est conforme aux prescriptions du présent régime frais de soins de santé de branche.


    À ce titre, il devra veiller notamment à ce que :


    –   chaque salarié présent et futur soit couvert (absence de condition d'ancienneté et bénéficiaire des dispenses mentionnées ci-avant à l'article 3) ;
    –   la couverture d'entreprise doit être solidaire et responsable ;
    –   chaque prestation garantie, acte par acte, de la couverture d'entreprise soit supérieure ou égale aux prestations de la base obligatoire ;
    –   le régime d'entreprise devra proposer au moins deux dispositifs optionnels financés par les salariés, pour étendre les garanties du salarié à ses ayants droit et pour améliorer la couverture des bénéficiaires ;
    –   la participation patronale du régime d'entreprise devra être au moins égale à 50 % de la cotisation “ salarié seul en obligatoire ”. Si la cotisation totale prévue par le régime obligatoire d'entreprise pour le salarié seul est supérieure à celle figurant dans l'article 5 pour la base obligatoire pour des garanties strictement identiques, la part supplémentaire est entièrement due par l'employeur ;
    –   le régime d'entreprise respecte bien les dispositions des articles 4 bis, 10 et 11 ci-avant concernant les maintiens et conditions de suspension des garanties santé y compris pour les anciens salariés et les ayants droit ;
    –   le régime d'entreprise doit proposer un fonds social et des actions de prévention aux salariés.

  • Article 13 (non en vigueur)

    Abrogé

    Les modalités d'organisation de la mutualisation du régime seront régulièrement réexaminées par le comité paritaire de suivi et de gestion.


    Elles feront par ailleurs l'objet, tous les 5 ans, d'un réexamen approfondi par la commission nationale paritaire de la branche.


    Le prochain réexamen approfondi aura lieu au premier semestre 2018.

  • Article 14 (non en vigueur)

    Abrogé

    L'adhésion de toutes les entreprises relevant du champ d'application de la convention collective nationale du commerce de détail des fruits et légumes, épicerie et produits laitiers au régime de remboursement complémentaire de frais de soins de santé et l'affiliation des salariés de ces entreprises auprès de l'organisme assureur désigné ont un caractère obligatoire à compter de la date d'effet précisée à l'article 16 du présent avenant.
    A cette fin, les entreprises concernées recevront un contrat d'adhésion et des bulletins d'affiliation.
    Ces dispositions s'appliquent, y compris pour les entreprises ayant un contrat de complémentaire de frais de soins de santé auprès d'un autre organisme assureur, quel que soit le niveau de garanties appliqué.

  • Article 15 (non en vigueur)

    Abrogé


    En cas de paiement des prestations par l'organisme assureur à l'occasion d'un accident comportant un tiers responsable, l'organisme assureur est subrogé au salarié qui a bénéficié de ces prestations dans son action contre le tiers responsable, dans la limite des dépenses qu'il a supportées, conformément aux dispositions légales.

  • Article 16 (non en vigueur)

    Abrogé

    Le présent avenant prendra effet le premier jour du mois suivant la publication de son arrêté d'extension au Journal officiel, et au plus tôt le 1er janvier 2009.

  • Article 17 (non en vigueur)

    Abrogé

    Le suivi du présent régime par les partenaires sociaux est effectué par un comité paritaire de suivi et de gestion constitué sous forme d'association entre les représentants des organisations de salariés et d'employeurs représentatives au niveau national et signataires du présent accord.

    L'organisme assureur a l'obligation de lui présenter chaque année le compte de résultat.

    Ce comité fonctionnera grâce à une indemnité de 2,5 % des cotisations brutes prélevée sur le compte de résultat du régime prévu à l'article 5, notamment pour :

    - couvrir ses frais de fonctionnement (déplacements, salaires, secrétariat, édition) ;

    - former et informer les négociateurs paritaires ;

    - financer les études et l'information nécessaires au fonctionnement du régime.

    L'utilisation de cette indemnité sera effectuée conformément aux statuts de l'association en cours de constitution à la date de conclusion du présent avenant.

    Le comité paritaire de suivi et de gestion est chargé de piloter le régime de frais de santé de la branche, de vérifier la bonne gestion technique et financière et administrative du régime, de préconiser toute mesure de nature à assurer l'équilibre du régime de frais de santé de la branche des commerces de détail des fruits et légumes, épicerie, produits laitiers.

    A cette occasion est établi un rapport indiquant notamment :

    - le montant des cotisations ;

    - le montant des prestations payées ;

    - le montant des provisions ;

    - le nombre de salariés garantis ;

    - un bilan spécifique sur les droits non contributifs ;

    - un compte rendu des actions de prévention mises en œuvre ;

    - un bilan du fonds de secours et des sommes allouées à ce titre.

  • Article 18 (non en vigueur)

    Abrogé

    Les modalités de dénonciation de l'avenant sont celles définies à l'article L. 2261-9 du code du travail.
    Le présent avenant sera déposé à la direction des relations de travail et au greffe du conseil de prud'hommes de Paris.
    Les parties signataires ont convenu de demander, sans délai, l'extension du présent avenant.
    La fédération nationale des détaillants de produits laitiers est chargée des formalités nécessaires.

    • (non en vigueur)

      Remplacé


      Remboursements complémentaires des frais de soins de santé

      POSTE

      PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES À LA SÉCURITÉ SOCIALE

      Secteur conventionné

      Secteur non conventionné

      Hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)

      Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d'anesthésie)

      Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements

      Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

      Frais de séjour

      Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements

      Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

      Chambre particulière (1)*

      45 € par jour

      Néant

      Forfait hospitalier engagé*

      100 % des frais réels dans la limite du montant du forfait hospitalier au jour de l'extension du régime conventionnel

      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)*

      25 € par jour

      Transport (accepté par la SS)

      Ticket modérateur limité à 35 % du tarif de responsabilité

      Consultations et visites

      Consultation et visite de généraliste (2)

      Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements

      Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements

      Consultation de spécialiste

      Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements

      Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements

      Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques (ATM)

      Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements

      Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements

      Pharmacie

      Vignette blanche et vaccins remboursés

      Ticket modérateur limité à 35 % TFR

      -

      Vignette bleue

      Ticket modérateur limité à 65 % TFR

      -

      Auxiliaires médicaux

      -

      Ticket modérateur limité à 40 % du TC

      Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC

      Analyses et examens de laboratoire

      Analyses, actes de biologie et prélèvements

      Ticket modérateur limité à 40 % du TC

      Néant

      Actes de radiologie

      Actes d'imagerie médicale (ADI)

      Ticket modérateur limité à 30 % de la BR

      Néant

      Actes d'échographie (ADE)

      Dentaire

      Soins dentaires (hors inlay et onlay)

      Ticket modérateur limité à 30 % du TC

      Néant

      Inlay simple et onlay

      Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements

      Néant

      Inlay core et inlay à clavettes

      Prothèses dentaires remboursées par la SS

      Prothèses dentaires non remboursées par la SS*

      325 % du tarif de convention

      -

      Orthodontie acceptée par la SS

      150 % du tarif de convention

      Néant

      Orthodontie refusée par la SS*

      150 % du tarif de convention

      -

      Implants*

      Crédit annuel de 250 € par bénéficiaire

      -

      Optique (par bénéficiaire)

      Monture

      Crédit annuel de 110 €

      -

      Verres unifocaux (3)

      70 € par verre limité à 2 verres par an

      Verres multifocaux (3)

      95 € par verre limité à 2 verres par an

      Lentilles acceptées par la SS

      Crédit annuel de 150 €

      Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables)

      Kératotomie (correction de la myopie par laser)

      Crédit annuel de 100 €

      Prothèses non dentaires acceptées par la SS (par bénéficiaire)

      Prothèses auditives

      Crédit annuel de 500 €

      -

      Orthopédie et autres prothèses

      Cure thermale remboursée par la SS

      Honoraires et frais de traitement

      Ticket modérateur limité à 30 % du TR

      -

      Frais de voyage et d'hébergement

      Forfait de 200 € une fois/an et par bénéficiaire

      Actes hors nomenclature

      Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 4 consultations maximum

      Dans la limite de 20 € par consultation et de 4 consultations par an et par bénéficiaire

      -

      Actes de prévention

      Vaccination DTP et rubéole

      100 % du TM

      -

      Détartrage annuel complet sus et sous-gingival (SC12)

      Vaccin antigrippe non remboursé par la SS

      100 % FR

      SS : sécurité sociale
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale
      PU : prix unitaire
      TC : tarif de convention de la sécurité sociale
      TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné)
      TR : tarif de responsabilité
      TFR : tarif forfaitaire de responsabilité
      FR : frais réels
      * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit, jour férié).
      (3) Verres unifocaux : LPP 2203240, 2287916, 2259966, 2226412, 2280660, 2282793, 2263459, 2265330, 2235776, 2295896, 2284527, 2254868, 2212976, 2252668, 2288519, 2299523.
      Verres multifocaux : LPP 2290396, 2291183, 2227038, 2299180, 2245384, 2295198, 2202239, 2252042.

    • (non en vigueur)

      Remplacé


      Remboursements complémentaires des frais de soins de santé

      Postes Prestations complémentaires à la sécurité sociale

      Secteur conventionné Secteur non conventionné
      Hospitalisation médicale et chirurgicale
      (y compris maternité)


      Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d'anesthésie) Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
      Frais de séjour Ticket modérateur limité à 20 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 20 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
      Chambre particulière (1) * 45 € par jour Néant
      Forfait hospitalier engagé* 100 % des frais réels dans la limite du montant du forfait hospitalier
      au jour de l'extension du régime conventionnel
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif) * 25 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale) Ticket modérateur limité à 35 % du tarif de responsabilité
      Consultations et visites

      Consultation et visite de généraliste (2) Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 30 % du TC sur les dépassements
      Consultation de spécialiste Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 30 % du TC + 50 % du TC sur les dépassements
      Actes de chirurgie (ADC), et actes techniques (ATM) Ticket modérateur limité à 30 % de la BR + 50 % de la BR sur les dépassements Ticket modérateur reconstitué sur le PU limité à 30 % du PU + 50 % du PU sur les dépassements
      Pharmacie


      Vignette blanche et vaccins remboursés Ticket modérateur limité à 35 % TFR
      Vignette bleue Ticket modérateur limité à 65 % TFR
      Vignette orange Ticket modérateur limité à 85 % TFR
      Auxiliaires médicaux Ticket modérateur limité à 40 % du TC Ticket modérateur conventionnel reconstitué limité à 40 % du TC
      Analyses et examens de laboratoire


      Analyses, actes de biologie et prélèvements Ticket modérateur limité à 40 % du TC Néant
      Actes de radiologie


      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Ticket modérateur limité à 30 % de la BR Néant
      Dentaire


      Soins dentaires (hors inlay et onlay) Ticket modérateur limité à 30 % du TC Néant
      Inlay simple et onlay Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements Néant
      Inlay core et inlay à clavettes Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements Néant
      Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale Ticket modérateur limité à 30 % du TC + 225 % du TC sur les dépassements Néant
      Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale* 325 % du tarif de convention
      Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 150 % du tarif de convention Néant
      Orthodontie refusée par la sécurité sociale* 150 % du tarif de convention
      Implants* Crédit annuel de 800 € par bénéficiaire
      Optique (par bénéficiaire)

      Monture Crédit annuel de 110 €
      Verres unifcocaux simples (3) 70 € par verre limité à 2 verres par an
      Verres unifocaux complexes (4) 140 € par verre limité à 2 verres par an
      Verres multifocaux ou progressifs simples (5) 140 € par verre limité à 2 verres par an
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) 200 € par verre limité à 2 verres par an
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale Crédit annuel de 150 €
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit annuel de 150 €
      Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser) Crédit annuel de 300 €
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale) (par bénéficiaire)

      Prothèses auditives Crédit annuel de 800 €
      Orthopédie et autres prothèses Crédit annuel de 500 €
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)

      Honoraires et frais de traitement Ticket modérateur limité à 30 % du TR
      Frais de voyage et d'hébergement Forfait de 200 € une fois par an et par bénéficiaire
      Actes hors nomenclature

      Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 4 consultations maximum Dans la limite de 30 € par consultation et de 4 consultations par an et par bénéficiaire
      Actes de prévention

      Vaccination DTP et rubéole 100 % du TM
      Détartrage annuel complet sus et sous-gingival (SC12) 100 % du TM
      Vaccin anti-grippe non remboursé par la sécurité sociale 100 % FR
      Maternité (7) *

      Forfait par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 €

      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      PU : prix unitaire.
      TC : tarif de convention de la sécurité sociale.
      TMC : ticket modérateur conventionnel (reconstitué en secteur non conventionné).
      TR : tarif de responsabilité.
      TFR : tarif forfaitaire de responsabilité.
      FR : frais réels.
      L'annualité s'apprécie par année civile.
      * Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la sécurité sociale.
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit, jour férié).
      (3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874, 22 42457, 22 00393, 22 70413, 22 03240, 22 87916, 22 59966, 22 26412.
      (4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540, 22 97441, 22 43304, 22 91088, 22 73854, 22 48320, 22 83953, 22 19381, 22 38941, 22 68385, 22 45036, 22 06800, 22 82793, 22 63459, 22 80660, 22 65330, 22 35776, 22 95896, 22 84527, 22 54868, 22 12976, 22 52668, 22 88519, 22 99523.
      (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245, 22 64045, 22 40671, 22 82221, 22 90396, 22 91183, 22 27038, 22 99180.
      (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792, 22 02452, 22 34239, 22 59660, 22 45384, 22 95198, 22 02239, 22 52042.
      (7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.

    • (non en vigueur)

      Remplacé

      Postes Prestations y compris
      les prestations versées
      par la sécurité sociale
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour 175 % de la base de remboursement
      Honoraires : actes de chirurgie (ADC),
      Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
      175 % de la base de remboursement
      Chambre particulière (1) en secteur conventionné 55 € par jour
      Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels dans la limite
      de la législation en vigueur
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif) 35 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale) 100 % de la base de remboursement
      Consultations et visites
      Consultation et visite de généraliste (2) 155 % de la base de remboursement
      Consultation et visite de spécialiste (2) 175 % de la base de remboursement
      Actes de chirurgie (ADC),
      Actes techniques médicaux (ATM)
      175 % de la base de remboursement
      Auxiliaires médicaux 100 % de la base de remboursement
      Analyses et examens de laboratoire
      Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la base de remboursement
      Actes de radiologie
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      100 % de la base de remboursement
      Pharmacie
      Vignette blanche et vaccins remboursés
      Vignette bleue
      Vignette orange
      100 % de la base de remboursement
      Dentaire en secteur conventionné
      Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la base de remboursement
      Inlay simple et onlay 325 % de la base de remboursement
      Inlay core et inlay à clavettes 325 % de la base de remboursement
      Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 325 % de la base de remboursement
      Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale 325 % de la base de remboursement
      Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 250 % de la base de remboursement
      Orthodontie refusée par la sécurité sociale 150 % de la base de remboursement
      Implants Crédit de 800 € par année civile et par bénéficiaire
      Optique (par bénéficiaire)
      Monture Remboursement sécurité sociale
      + crédit de 110 € par année civile
      Verres unifocaux simples (3) Remboursement sécurité sociale + 75 € par verre limité à 2 verres
      par année civile
      Verres unifocaux complexes (4) Remboursement sécurité sociale + 140 € par verre limité à 2 verres
      par année civile
      Verres multifocaux ou progressifs simples (5) Remboursement sécurité sociale + 140 € par verre limité à 2 verres par année civile
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) Remboursement sécurité sociale + 200 € par verre limité à 2 verres
      par année civile
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale Remboursement sécurité sociale
      + crédit de 150 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit de 150 € par année civile
      Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser) Crédit de 500 € par œil
      et par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Prothèses auditives Remboursement sécurité sociale + crédit de 800 € par année civile
      et par bénéficiaire
      Orthopédie et autres prothèses Remboursement sécurité sociale + crédit de 500 € par année civile
      et par bénéficiaire
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitement 100 % de la base de remboursement
      Frais de voyage et d'hébergement 200 € limité à une intervention par année civile et par bénéficiaire
      Actes hors nomenclature
      Acupuncture, chiropractie et ostéopathie (intervention dans le cadre d'un praticien inscrit auprès d'une association agréée) 30 € par consultation limitée à 4 consultations par année civile
      et par bénéficiaire.
      Prévention
      (Décret no 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
      Voir détails (8) 100 % de la base de remboursement
      Maternité (7)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels) 300 €
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 - 22 42457 - 22 00393 - 22 70413 - 22 03240 - 22 87916 - 22 59966 - 22 26412.
      (4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 - 22 97441-22 43304 - 22 91088 - 22 73854-22 48320 - 22 83953 - 22 19381 - 22 38941 - 22 68385 - 22 45036 - 22 06800 - 22 82793 - 22 63459 - 22 80660 - 22 65330 - 22 35776 - 22 95896 - 22 84527 - 22 54868 - 22 12976 - 22 52668 - 22 88519 - 22 99523.
      (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 - 22 64045 - 22 40671 - 22 82221 - 22 90396 - 22 91183 - 22 27038 - 22 99180.
      (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 - 22 02452 - 22 34239 - 22 59660 - 22 45384 - 22 95198 - 22 02239 - 22 52042.
      (7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'évènement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (8) Détail des actes de prévention suite au décret 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) :
      - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le14e anniversaire ;
      - un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
      - bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
      - dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
      - dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002) ;
      - l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
      - les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

    • (non en vigueur)

      Remplacé

      Postes Prestations y compris
      les prestations versées par la sécurité sociale
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour 225 % de la base de remboursement
      Actes de chirurgie (ADC),
      Actes d'anesthésie (ADA),
      Autres honoraires
      225 % de la base de remboursement
      225 % de la base de remboursement
      225 % de la base de remboursement
      Chambre particulière (1) en secteur conventionné 70 € par jour
      Forfait hospitalier engagé 100 % des frais réels
      dans la limite de la législation en vigueur
      Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif) 35 € par jour
      Transport remboursé par la sécurité sociale 100 % de la base de remboursement
      Actes médicaux
      Consultations et visites de généralistes (2) 175 % de la base de remboursement
      Consultations et visites de spécialistes (2) 200 % de la base de remboursement
      Actes de chirurgie (ADC),
      Actes techniques médicaux (ATM)
      200 % de la base de remboursement
      200 % de la base de remboursement
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      150 % de la base de remboursement
      150 % de la base de remboursement
      Kinésithérapeutes 120 % de la base de remboursement
      Autres auxiliaires médicaux 100 % de la base de remboursement
      Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la base de remboursement
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive Crédit de 800 € par œil et par année civile
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      Vignette blanche et vaccins remboursés
      Vignette bleue
      Vignette orange
      100 % de la base de remboursement
      Dentaire en secteur conventionné
      Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la base de remboursement
      Inlay et onlay 375 % de la base de remboursement
      Inlay core et inlay core à clavettes 375 % de la base de remboursement
      Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale 375 % de la base de remboursement
      Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale 375 % de la base de remboursement
      Orthodontie acceptée par la sécurité sociale 250 % de la base de remboursement
      Orthodontie refusée par la sécurité sociale 250 % de la base de remboursement
      Actes dentaires hors nomenclature
      Implants 1 200 € par implant dans la limite
      de deux implants par année civile
      Parodontologie Crédit de 200 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Prothèses auditives Remboursement sécurité sociale + crédit
      de 1 000 € par année civile et par bénéficiaire
      Orthopédie et autres prothèses Remboursement sécurité sociale + crédit de 500 €
      par année civile et par bénéficiaire
      Optique
      Monture Remboursement sécurité sociale
      + 110 € limité à une intervention par année civile
      Verres unifocaux simples (3) Remboursement sécurité sociale
      + 75 € par verre limité à 2 verres par année civile
      Verres unifocaux complexes (4) Remboursement sécurité sociale
      + 140 € par verre limité à 2 verres par année civile
      Verres multifocaux ou progressifs simples (5) Remboursement sécurité sociale
      + 160 € par verre limité à 2 verres par année civile
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (6) Remboursement sécurité sociale
      + 220 € par verre limité à 2 verres par année civile
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale Remboursement sécurité sociale
      + crédit de 160 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables) Crédit de 160 € par année civile
      Cure thermale (acceptée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitement 100 % de la base de remboursement
      Frais de voyage et d'hébergement 250 € limité à une intervention par année civile
      Maternité (7)
      Naissance d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels) 300 €
      Médecines hors nomenclature
      Pack :
      - ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture (8)
      - diététique (8)
      - psychologie (8)
      - sevrage tabagique prescrit
      - moyens contraceptifs prescrits
      - vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés
      Crédit annuel de 200 € par année civile
      Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
      Voir détails (9) 100 % de la base de remboursement
      Assistance « Frais de santé » hospitalisation et ambulatoire
      Garanties détaillées dans la notice d'information spécifique prise en application du protocole existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur.
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 - 22 42457 - 22 00393 - 22 70413 - 22 03240 - 22 87916 - 22 59966 - 22 26412.
      (4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 - 22 97441 - 22 43304 - 22 91088 - 22 73854 - 22 48320 - 22 83953 -
      22 19381 - 22 38941 - 22 68385 - 22 45036 - 22 06800 - 22 82793 - 22 63459 - 22 80660 - 22 65330 - 22 35776 - 22 95896 -
      22 84527 - 22 54868 - 22 12976 - 22 52668 - 22 88519 - 22 99523.
      (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 - 22 64045 - 22 40671 - 22 82221 - 22 90396 - 22 91183 -
      22 27038 - 22 99180.
      (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 - 22 02452 - 22 34239 - 22 59660 - 22 45384 - 22 95198 -
      22 02239 - 22 52042.
      (7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'évènement. Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (8) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
      (9) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents :
      - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le 14e anniversaire ;
      - un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
      - bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
      - dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
      - dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002) ;
      - l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
      - les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.

    • (non en vigueur)

      Remplacé

      Postes Prestations
      y compris les prestations versées par la sécurité sociale
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité

      Frais de séjour

      225 % de la base de remboursement

      Honoraires : actes de chirurgie (ADC),
      Actes d'anesthésie (ADA),
      Autres honoraires

      225 % de la base de remboursement

      Chambre particulière (1) en secteur conventionné

      70 € par jour

      Forfait hospitalier engagé

      100 % des frais réels
      dans la limite de la législation en vigueur

      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)

      35 € par jour

      Transport (accepté par la sécurité sociale)

      100 % de la base de remboursement
      Actes médicaux

      Consultation et visite de généraliste (2)

      175 % de la base de remboursement

      Consultation et visite de spécialiste (2)

      200 % de la base de remboursement

      Actes de chirurgie (ADC),
      Actes techniques médicaux (ATM)

      200 % de la base de remboursement

      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)

      150 % de la base de remboursement

      Kinésithérapeutes

      120 % de la base de remboursement

      Autres auxiliaires médicaux

      100 % de la base de remboursement

      Analyses, actes de biologie et prélèvements

      100 % de la base de remboursement
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale

      Chirurgie réfractive

      Crédit de 1 100 € par œil et par année civile
      Pharmacie

      Vignette blanche et vaccins remboursés
      Vignette bleue
      Vignette orange

      100 % de la base de remboursement
      Dentaire en secteur conventionné

      Soins dentaires (hors inlay et onlay)

      100 % de la base de remboursement

      Inlay et onlay

      450 % de la base de remboursement

      Inlay core et inlay core à clavettes

      450 % de la base de remboursement

      Prothèses dentaires remboursées par la sécurité sociale

      450 % de la base de remboursement

      Prothèses dentaires non remboursées par la sécurité sociale

      450 % de la base de remboursement

      Orthodontie acceptée par la sécurité sociale

      250 % de la base de remboursement

      Orthodontie refusée par la sécurité sociale

      250 % de la base de remboursement
      Actes dentaires hors nomenclature

      Implants

      Crédit de 1 200 € par implant dans la limite
      de trois implants par année civile

      Parodontologie

      Crédit de 200 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)

      Prothèses auditives

      Remboursement sécurité sociale + crédit de 1 200 € par année civile et par bénéficiaire

      Orthopédie et autres prothèses

      Remboursement sécurité sociale + crédit de 500 €
      par année civile et par bénéficiaire
      Optique (par bénéficiaire)

      Monture

      Remboursement sécurité sociale + crédit de 140 € par année civile

      Verres unifocaux simples (3)

      Remboursement sécurité sociale + 95 € par verre limité à 2 verres par année civile

      Verres unifocaux complexes (4)

      Remboursement sécurité sociale + 165 € par verre limité à 2 verres par année civile

      Verres multifocaux ou progressifs simples (5)

      Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre limité à 2 verres par année civile

      Verres multifocaux ou progressifs complexes (6)

      Remboursement sécurité sociale + 265 € par verre limité à 2 verres par année civile

      Lentilles acceptées par la sécurité sociale

      Remboursement sécurité sociale + crédit de 160 €
      par année civile

      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)

      Crédit de 160 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)

      Honoraires et frais de traitement

      100 % de la base de remboursement

      Frais de voyage et d'hébergement

      250 € limité à une intervention
      par année civile et par bénéficiaire
      Actes hors nomenclature

      Pack bien-être : ostéopathie, chiropractie, étiopathie, diététique, psychologie, sevrage tabagique prescrit, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés, moyens contraceptifs prescrits

      Crédit annuel de 200 €
      Prévention (décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)

      Voir détails (7)

      100 % de la base de remboursement
      Maternité (8)

      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels)

      300 €
      Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire

      Garanties détaillées dans la notice d'information spécifique prise en application du protocole existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur

      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 - 22 42457 - 22 00393 - 22 70413 - 22 03240 - 22 87916 - 22 59966 - 22 26412.
      (4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 - 22 97441-22 43304 - 22 91088 - 22 73854 - 22 48320 - 22 83953 - 22 19381 - 22 38941 -
      22 68385 - 22 45036 - 22 06800 - 22 82793 - 22 63459 - 22 80660 - 22 65330 - 22 35776 - 22 95896 - 22 84527 - 22 54868 - 22 12976 -
      22 52668 - 22 88519 - 22 99523.
      (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 - 22 64045 - 22 40671 - 22 82221 - 22 90396 - 22 91183 - 22 27038 - 22 99180.
      (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 - 22 02452 - 22 34239 - 22 59660 - 22 45384 - 22 95198 - 22 02239 - 22 52042.
      (7) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents) :
      - scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
      - un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
      - bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
      - dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
      - dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002) ;
      - l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
      - les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite, et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.
      (8) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.


    • (non en vigueur)

      Remplacé

      PostesPrestations
      (y compris les prestations versées par la sécurité sociale)
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour220 % de la BR
      Actes de chirurgie (ADC)
      Actes d'anesthésie (ADA)
      Médecin adhérent au CAS (*) : 220 % de la BR
      Médecin non adhérent au CAS (*) : 200 % de la BR
      Autres honoraires

      Chambre particulière (1)70 € par jour
      Forfait hospitalier engagé100 % des frais réels
      dans la limite de la législation en vigueur
      Frais d'accompagnement d'un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d'un justificatif)35 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale)100 % de la BR
      Actes médicaux
      Consultation et visite de généraliste (2)Médecin adhérent au CAS (*) : 195 % de la BR
      Médecin non adhérent au CAS (*) : 175 % de la BR
      Consultation et visite de spécialiste (2)Médecin adhérent au CAS (*) : 220 % de la BR
      Médecin non adhérent au CAS (*) : 200 % de la BR
      Actes de chirurgie (ADC)Médecin adhérent au CAS (*) : 220 % de la BR
      Actes techniques médicaux (ATM)Médecin non adhérent au CAS (*) : 200 % de la BR
      Actes d'imagerie médicale (ADI)Médecin adhérent au CAS (*) : 170 % de la BR
      Actes d'échographie (ADE)Médecin non adhérent au CAS (*) : 150 % de la BR
      Kinésithérapeutes120 % de la BR
      Autres auxiliaires médicaux100 % de la BR
      Analyses, actes de biologie et prélèvements100 % de la BR
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)Crédit de 1 100 € par œil et par année civile
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      Pharmacie100 % de la BR
      Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
      Soins dentaires (hors inlay et onlay)100 % de la BR
      Inlay simple et onlay450 % de la BR
      Inlay core et inlay à clavettes450 % de la BR
      Prothèses dentaires450 % de la BR
      Orthodontie250 % de la BR
      Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
      Prothèses dentaires450 % de la BR
      Orthodontie250 % de la BR
      ImplantsCrédit de 1 200 € par implant
      dans la limite de 3 implants par année civile
      ParodontologieCrédit de 200 € par année civile
      Appareillages (remboursées par la sécurité sociale)
      Accessoires et entretiens sur prothèses auditives100 % de la BR
      Prothèses auditives hors accessoires et entretiens)100 % de la BR + crédit de 1 100 €
      dans la limite d'une prothèse par année civile
      Orthopédie et autres prothèses100 % de la BR + crédit de 500 €
      par année civile et par bénéficiaire
      Optique (par bénéficiaire)
      Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée. [La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.])
      Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part la monture, d'autre part les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
      MontureRemboursement sécurité sociale + crédit de 140 €
      Verres unifocaux simples (3)Remboursement sécurité sociale + 95 € par verre
      limité à 2 verres
      Verres unifocaux complexes (4)Remboursement sécurité sociale + 165 € par verre
      limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs simples (5)Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre
      limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (6)Remboursement sécurité sociale + 265 € par verre
      limité à 2 verres
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale100 % de la BR + crédit de 160 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit de 160 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitement100 % de la BR
      Frais de voyage et d'hébergement250 €, limité à une intervention
      par année civile et par bénéficiaire
      Maternité (7)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)Forfait de 300 €
      Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack envisagés
      Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie, ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (8)30 € par séance, dans la limite de 4 séances par an
      Bonus 2016Bonus de 20 € par séance pour les consultations en 2016
      dans la limite de 4 séances par an
      Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale100 € par an
      Prévention
      Actes de prévention pour le seul salarié : acupuncture, chiropractie et osthéopathie
      Du fait de l'exercice des métiers du commerce de détail des fruits et légumes, épicerie, produits laitiers, mais sans que la cause de la consultation soit liée nécessairement à des raisons professionnelles, prise en charge supplémentaire sous réserve de la présentation du justificatif du professionnel de santé
      Prise en charge par le fonds de prévention dédié du régime
      jusqu'à 4 actes supplémentaires gratuits par année civile
      (dans la limite du fonds disponible)
      Prévention liée aux métiersChaque année le comité de prévention de la branche professionnelle définit son plan d'actions de prévention à partir des éléments ci-dessous :
      - études épidémiologiques (ex. : troubles musculo-squelettiques...)
      - prises en charge de consultations de prévention (ex. : bilan de santé, dépistages, bilan ostéo-articulaire...)
      - accompagnement des bénéficiaires dans le suivi de l'action de prévention (ex. : programmes de coaching santé, sessions de sensibilisation aux risques professionnels ou de formation aux bons gestes à adopter...)
      - moyen de mise en relation avec les professionnels de santé (par le biais des consultations de prévention)
      - relais d'information et de communication : livret de prévention prodiguant les bonnes pratiques, des vidéos de prévention
      Prévention liée aux risques de santé publiqueActions en relais de la politique de santé publique et portant sur toute question ayant un impact connu sur la santé (addictions, maladies chroniques, cancers...), et recherche de partenariats pour l'organisation d'actions d'éducation sanitaire.
      Actes de prévention (visés par l'arrêté du 8 juin 2006)
      Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risques carieux et avant 14 ans100 % de la BR
      Détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en 2 séances maximum

      Premier bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit pour un enfant de moins de 14 ans

      Dépistage de l'hépatite B

      Dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants :

      a) Audiométrie tonale ou vocale
      b) Audiométrie tonale avec tympanométrie
      c) Audiométrie vocale dans le bruit
      d) Audiométrie tonale et vocale
      e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie

      Ostéodensitométrie prise en charge par l'assurance maladie obligatoire, pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans
      Vaccinations suivantes, seules ou combinées :
      a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges
      b) Coqueluche : avant 14 ans
      c) Hépatite B : avant 14 ans
      d) BCG : avant 6 ans
      e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant
      f) Haemophilus influenzae B - infections à l'origine de la méningite de l'enfant
      g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois
      100 % de la BR
      Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire
      Garanties détaillées dans la notice d'information spécifique prise en application de la convention existant entre AG2R Prévoyance et l'assisteur.
      Eléments de solidarité professionnelle
      Les salariés relevant de la législation « accident du travail / maladies professionnelles du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
      En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
      Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
      Couverture des anciens salariés
      (Salariés faisant valoir leurs droits à la retraite ou titulaires d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité telles que définies dans le régime de prévoyance au chapitre VIII de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, ou privés d'emploi et percevant des allocations de remplacement)
      La cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actif.
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      FR : frais réels.
      (*) CAS : contrat d'accès aux soins.
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit par jour férié).
      (3) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 - 22 42457 - 22 00393 - 22 70413 - 22 03240 - 22 87916 - 22 59966 - 22 26412.
      (4) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 - 22 97441 - 22 43304 - 22 91088 - 22 73854 - 22 48320 - 22 83953 - 22 19381 - 22 38941 - 22 68385 - 22 45036 - 22 06800 - 22 82793 - 22 63459 - 22 80660 - 22 65330 - 22 35776 - 22 95896 - 22 84527 - 22 54868 - 22 12976 - 22 52668 - 22 88519 - 22 99523.
      (5) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 - 22 64045 - 22 40671 - 22 82221 - 22 90396 - 22 91183 - 22 27038 - 22 99180.
      (6) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 - 22 02452 - 22 34239 - 22 59660 - 22 45384 - 22 95198 - 22 02239 - 22 52042.
      (7) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (8) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.

    • (non en vigueur)

      Remplacé

      Garanties du régime de base

      PostesPrestations
      y compris les prestations versées
      par la sécurité sociale et/ ou d'éventuels organismes complémentaires (*)
      Secteur
      conventionné
      Secteur
      non conventionné
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour220 % de la BR
      Honoraires : actes de chirurgie (ADC)
      Actes d'anesthésie (ADA), autres honoraires
      Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      200 % de la BR
      Chambre particulière (1)70 € par jour
      Forfait hospitalier engagé100 % des FR
      dans la limite de la législation en vigueur
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)35 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale)100 % de la BR
      Actes médicaux
      Consultation et visite de généraliste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : 195 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) : 175 % de la BR
      Consultation et visite de spécialiste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      200 % de la BR
      Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)Médecin adhérent au DPTM (**) : 220 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      200 % de la BR
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Médecin adhérent au DPTM (**) : 170 % de la BR Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      150 % de la BR
      Kinésithérapeutes120 % de la BR
      Autres auxiliaires médicaux100 % de la BR
      Analyses, actes de biologie et prélèvements100 % de la BR
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive dont Kératotomie (correction de la myopie par laser)Crédit de 1 100 € par œil et par année civile
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      Pharmacie100 % de la BR
      Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
      Soins dentaires (hors inlay et onlay)100 % de la BR
      Inlay simple et onlay450 % de la BR
      Inlay core et inlay core à clavettes450 % de la BR
      Prothèses dentaires450 % de la BR
      Orthodontie250 % de la BR
      Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
      Prothèses dentaires (3)450 % de la BR
      Orthodontie250 % de la BR
      Implants dentaires (4)Crédit de 1 200 € par implant
      dans la limite de 3 implants par année civile
      ParodontologieCrédit de 200 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Accessoires et entretiens sur prothèses auditives100 % de la BR
      Prothèses auditives hors accessoires et entretiens100 % de la BR + crédit de 1 100 €
      dans la limite d'une prothèse par année civile
      Orthopédie et autres prothèses100 % de la BR + crédit de 500 €
      par année civile et par bénéficiaire
      Optique (par bénéficiaire)
      Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
      Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
      (*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
      MontureRemboursement sécurité sociale + 140 €
      Verres unifocaux simples (5)Remboursement sécurité sociale + 95 € par verre
      Verres unifocaux complexes (6)Remboursement sécurité sociale + 165 € par verre
      Verres multifocaux ou progressifs simples (7)Remboursement sécurité sociale + 190 € par verre
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)Remboursement sécurité sociale + 265 € par verre
      Lentilles acceptées par la sécurité sociale100 % de la BR + crédit de 160 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit de 160 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitement100 % de la BR
      Frais de voyage et d'hébergement250 € limité à une intervention
      par année civile et par bénéficiaire
      Maternité (9)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge).Forfait de 300 €
      Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
      Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10).30 € par séance,
      dans la limite de 4 séances par an
      Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité sociale.100 € par an
      Prévention
      Actes de prévention pour le seul salarié :
      –  
      acupuncture, chiropractie et ostéopathie
      Du fait de l'exercice des métiers du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie, produits laitiers, mais sans que la cause de la consultation soit liée nécessairement à des raisons professionnelles, prise en charge supplémentaire sous réserve de la présentation du justificatif du professionnel de santé.
      Prise en charge par le fonds de prévention dédié au régime jusqu'à 4 actes supplémentaires gratuits par année civile (dans la limite du fonds disponible)
      Prévention liée aux métiersChaque année le comité de prévention de la branche professionnelle définit son plan d'action de prévention à partir des éléments ci-dessous :
      –  
      études épidémiologiques (ex. : troubles musculosquelettiques …) ;
      –  
      prises en charge de consultations de prévention (ex. : bilan de santé, dépistages, bilan ostéo-
      articulaire …) ;
      –  
      accompagnement des bénéficiaires dans le suivi de l'action de prévention (ex. : programmes de coaching santé, sessions de sensibilisation aux risques professionnels ou de formation aux bons gestes à adopter …)
      –  
      moyen de mise en relation avec les professionnels de santé (par le biais des consultations de prévention) ;
      –  
      relais d'information et de communication : livret de prévention prodiguant les bonnes pratiques, des vidéos de prévention ;
      Prévention liée aux risques de santé publiqueActions en relais de la politique de santé publique et portant sur toute question ayant un impact connu sur la santé (addictions, maladies chroniques, cancers …), et recherche de partenariats pour l'organisation d'actions d'éducation sanitaire.
      Actes de prévention (visé par l'arrêté du 8 juin 2006)
      Voir détails (11)100 % de la BR
      Assistance « frais de santé » hospitalisation et ambulatoire
      Admission à l'hôpital : recherche et réservation d'une place en milieu hospitalier, transport du bénéficiaire à l'hôpital et retour domicile.
      Pendant le séjour à l'hôpital : présence d'un proche au chevet, séjour à l'hôtel du proche, garde à domicile des enfants/ petits-enfants ou présence d'un proche au domicile ou transfert des enfants/ petits-enfants chez un proche, veille sur les ascendants, garde des animaux de compagnie, téléviseur en chambre.
      À la sortie de l'hôpital : aide ménagère à domicile, veilles sur les ascendants, livraison de médicaments en urgence, garde des animaux de compagnie, téléassistance ponctuelle, livraison de repas à domicile, recherche de médecin, d'infirmière, aide pédagogique.
      Suivi postopératoire : déplacement pour examens et analyses.
      Bilan de vie.
      Aide au retour à la vie professionnelle en cas de séquelle suite à l'hospitalisation.
      Rapatriement de corps.
      Aide aux aidants.
      Service téléphonique de conseils et d'aide psychologique.
      Éléments de solidarité professionnelle
      Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
      En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
      Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle
      Maintien de la couverture collective obligatoire des anciens salariés (garanties du régime de base)
      – retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche ;
      – anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers ;
      – anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
      La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
      À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
      Définitions :
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      FR : frais réels.
      (*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
      (**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
      – CAS (contrat d'accès aux soins) ;
      – OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
      – OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
      – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
      – prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
      – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
      (4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
      (5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
      (6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
      (7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
      (8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
      (9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
      (11) Détail des actes de prévention suite au décret n° 2005-1226 du 29 septembre 2005 (et de ses arrêtés subséquents) :
      – scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire ;
      – un détartrage annuel complet sus-et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12) ;
      – bilan du langage oral et/ ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans ;
      – dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713,4714,0323,0351) ;
      – dépistage une fois tous les 5 ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002) ;
      – l'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans ;
      – les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l'âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l'hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l'Haemophilus influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.


      Garanties du régime surcomplémentaire

      Option 1

      POSTESPrestations complémentaires
      à la sécurité sociale et au régime de base
      conventionnel (*)
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour+ 50 % de la BR
      Honoraires : actes de chirurgie (ADC)+ 50 % de la BR
      pour médecins adhérents au DPTM (**)
      Actes d'anesthésie (ADA), autres honorairesNéant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
      Chambre particulière (1)+ 10 € par jour
      Forfait hospitalier engagéNéant
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)Néant
      Transport (accepté par la sécurité sociale)Néant
      Actes médicaux
      Consultation et visite de généraliste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 25 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      + 25 % de la BR
      Consultation et visite de spécialiste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 50 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 50 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Néant
      KinésithérapeutesNéant
      Autres auxiliaires médicauxNéant
      Analyses, actes de biologie et prélèvementsNéant
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)Crédit de + 150 € par œil et par année civile
      DensitométrieNéant
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      PharmacieNéant
      Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
      Soins dentaires (hors inlay et onlay)Néant
      Inlay simple et onlay+ 75 % de la BR
      Inlay core et inlay à clavettes+ 75 % de la BR
      Prothèses dentaires+ 75 % de la BR
      Orthodontie+ 100 % de la BR
      Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
      Prothèses dentaires (3)+ 75 % de la BR
      Orthodontie+ 150 % de la BR
      Implants dentaires (4)Crédit de + 150 € par année civile
      ParodontologieCrédit de + 100 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Accessoires et entretiens sur prothèses auditivesNéant
      Prothèses auditives hors accessoires et entretien100 % de la BR + crédit de 1 100 €
      pour la seconde prothèse par année civile
      Orthopédie et autres prothèsesCrédit de + 100 € par année civile
      Optique (par bénéficiaire)
      Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
      Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
      (*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
      Monture+ 10 €
      Verres unifocaux simples (5)+ 40 € par verre limité à 2 verres
      Verres unifocaux complexes (6)+ 40 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs simples (7)+ 45 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)+ 45 € par verre limité à 2 verres
      Lentilles acceptées par la sécurité socialeCrédit augmenté de + 40 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit augmenté de + 40 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitementNéant
      Frais de voyage et d'hébergement+ 100 € limité à une intervention par année civile
      Maternité (9)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)+ 100 €
      Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
      Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)+ 25 € par séance
      limité à 4 séances par année civile
      Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité socialeCrédit annuel de + 50 €
      par année civile
      Éléments de solidarité professionnelle
      Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
      En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
      Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
      Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 1)
      Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
      Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
      Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
      La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
      À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
      Définitions :
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      FR : frais réels.
      (*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
      (**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
      – CAS (contrat d'accès aux soins) ;
      – OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
      – OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié)
      (3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
      – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
      – prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
      – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
      (4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
      (5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
      (6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
      (7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
      (8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 4584 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
      (9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.


      Garanties du régime surcomplémentaire

      Option 2

      POSTESPrestations complémentaires
      à la sécurité sociale et au régime de base
      conventionnel (*)
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour+ 100 % de la BR
      Honoraires : actes de chirurgie (ADC)+ 100 % de la BR
      pour médecins adhérents au DPTM (**)
      Actes d'anesthésie (ADA), autres honorairesNéant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
      Chambre particulière (1)+ 20 € par jour
      Forfait hospitalier engagéNéant
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)+ 5 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale)Néant
      Actes médicaux
      Consultation et visite de généraliste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 55 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      + 25 % de la BR
      Consultation et visite de spécialiste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 100 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)Médecin adhérent au DPTM (**) : + 100 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Néant
      KinésithérapeutesNéant
      Autres auxiliaires médicauxNéant
      Analyses, actes de biologie et prélèvementsNéant
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive dont Kératotomie (correction de la myopie par laser)Crédit de + 200 € par œil et par année civile
      DensitométrieNéant
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      PharmacieNéant
      Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
      Soins dentaires (hors inlay et onlay)Néant
      Inlay simple et onlay+ 125 % de la BR
      Inlay core et inlay core à clavettes+ 125 % de la BR
      Prothèses dentaires+ 125 % de la BR
      Orthodontie+ 150 % de la BR
      Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
      Prothèses dentaires (3)+ 125 % de la BR
      Orthodontie+ 200 % de la BR
      Implants dentaires (4)Crédit de + 350 € par année civile
      ParodontologieCrédit de + 100 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Accessoires et entretiens sur prothèses auditivesNéant
      Prothèses auditives hors accessoires et entretien+ 400 € pour la 1re prothèse de l'année civile
      et 100 % de la BR + crédit de 1 500 € pour la seconde prothèse par année civile
      Orthopédie et autres prothèsesCrédit de + 200 € par année civile
      Optique (par bénéficiaire)
      Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée [*]).
      Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
      (*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
      Monture+ 10 €
      Verres unifocaux simples (5)+ 65 € par verre limité à 2 verres
      Verres unifocaux complexes (6)+ 75 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs simples (7)+ 90 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)+ 85 € par verre limité à 2 verres
      Lentilles acceptées par la sécurité socialeCrédit augmenté de + 90 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit augmenté de + 90 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitementNéant
      Frais de voyage et d'hébergement+ 200 € limité à une intervention par année civile
      Maternité (9)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)+ 200 €
      Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : Pack Bien-être
      Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)+ 31 € par séance
      limité à 4 séances par année civile
      Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité socialeCrédit annuel de + 100 € par année civile
      Éléments de solidarité professionnelle
      Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
      En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
      Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
      Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 2)
      Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
      Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
      Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
      La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
      À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
      Définitions :
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      FR : frais réels.
      (*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
      (**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
      – CAS (contrat d'accès aux soins) ;
      – OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
      – OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
      – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
      – prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
      – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
      (4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
      (5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
      (6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
      (7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
      (8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
      (9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.


      Garanties du régime surcomplémentaire

      Option 3

      PostesPrestations complémentaires
      à la sécurité sociale et au régime de base
      conventionnel (*)
      Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité
      Frais de séjour+ 300 % de la BR
      Honoraires : actes de chirurgie (ADC)+ 300 % de la BR
      pour médecins adhérents au DPTM (**)
      Actes d'anesthésie (ADA), autres honorairesNéant pour médecins non adhérents au DPTM (**)
      Chambre particulière (1)+ 30 € par jour
      Forfait hospitalier engagéNéant
      Frais d'accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation d'un justificatif)+ 25 € par jour
      Transport (accepté par la sécurité sociale)Néant
      Actes médicaux
      Consultation et visite de généraliste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) :
      + 255 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) :
      + 25 % de la BR
      Consultation et visite de spécialiste (2)Médecin adhérent au DPTM (**) :
      + 250 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes de chirurgie (ADC) et actes techniques médicaux (ATM)Médecin adhérent au DPTM (**) :
      + 250 % de la BR
      Médecin non adhérent au DPTM (**) : néant
      Actes d'imagerie médicale (ADI)
      Actes d'échographie (ADE)
      Néant
      KinésithérapeutesNéant
      Autres auxiliaires médicauxNéant
      Analyses, actes de biologie et prélèvementsNéant
      Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale
      Chirurgie réfractive dont kératotomie (correction de la myopie par laser)Crédit de + 450 € par œil et par année civile
      DensitométrieCrédit de 300 €
      limité à une intervention par année civile
      Pharmacie remboursée par la sécurité sociale
      PharmacieNéant
      Dentaire (remboursé par la sécurité sociale)
      Soins dentaires (hors inlay et onlay)Néant
      Inlay simple et onlay+ 175 % de la BR
      Inlay core et inlay core à clavettes+ 175 % de la BR
      Prothèses dentaires+ 175 % de la BR
      Orthodontie+ 280 % de la BR
      Dentaire (non remboursé par la sécurité sociale)
      Prothèses dentaires (3)+ 245 % de la BR
      Orthodontie+ 350 % de la BR
      Implants dentaires (4)Crédit de + 750 € par année civile
      ParodontologieCrédit de + 100 € par année civile
      Prothèses non dentaires (acceptées par la sécurité sociale)
      Accessoires et entretiens sur prothèses auditivesNéant
      Prothèses auditives hors accessoires et entretien+ 700 € pour la 1re prothèse de l'année civile
      et 100 % de la BR + crédit de 1 800 € pour la seconde prothèse de l'année civile
      Orthopédie et autres prothèsesCrédit de + 400 € par année civile
      Optique (par bénéficiaire)
      Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 le remboursement du renouvellement d'un équipement optique, composé de deux verres et d'une monture, n'est possible qu'au-delà d'un délai de 12 mois pour les mineurs et de 24 mois pour les adultes suivant l'acquisition du précédent équipement (sauf en cas d'évolution de la vue médicalement constatée (*)).
      Lorsque l'assuré effectue des demandes de remboursement de son équipement en deux temps (d'une part, la monture, d'autre part, les verres), la période pendant laquelle un équipement optique peut être remboursé est identique.
      (*) La période de renouvellement de l'équipement pour les adultes est réduite à 1 an en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur la présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription initiale comportant les mentions portées par l'opticien en application de l'art. R. 165-1 du code de la sécurité sociale. La nouvelle correction doit être comparée à celle du dernier équipement ayant fait l'objet d'un remboursement par l'assureur.
      Monture+ 10 €
      Verres unifocaux simples (5)+ 65 € par verre limité à 2 verres
      Verres unifocaux complexes (6)+ 135 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs simples (7)+ 110 € par verre limité à 2 verres
      Verres multifocaux ou progressifs complexes (8)+ 85 € par verre limité à 2 verres
      Lentilles acceptées par la sécurité socialeCrédit augmenté de + 140 € par année civile
      Lentilles refusées par la sécurité sociale (y compris lentilles jetables)Crédit augmenté de + 140 € par année civile
      Cure thermale (remboursée par la sécurité sociale)
      Honoraires et frais de traitementNéant
      Frais de voyage et d'hébergement+ 200 € limité à une intervention par année civile
      Maternité (9)
      Naissance ou adoption d'un enfant déclaré (dans la limite des frais réels restants à charge)+ 300 €
      Médecines douces (non remboursées par la sécurité sociale) : pack Bien-être
      Pack Bien-être : acupuncture, chiropractie et ostéopathie, étiopathie, diététique, psychologie (10)+ 50 € par séance
      limité à 4 séances par année civile
      Sevrage tabagique prescrit, moyens contraceptifs prescrits, vaccin contre la grippe, vaccins prescrits non remboursés par la sécurité socialeCrédit annuel de + 150 € par année civile
      Éléments de solidarité professionnelle
      Les salariés relevant de la législation « accident du travail/ maladies professionnelles » du régime de base de la sécurité sociale bénéficient de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois à partir de 6 mois d'arrêt de travail.
      En cas de décès d'un salarié en activité, ses ayants droit (conjoint, concubin, enfants à charge) bénéficient du maintien des garanties frais de santé et de la gratuité de la cotisation pendant 12 mois.
      Portabilité : les droits à portabilité des salariés sont maintenus en cas de défaillance économique d'une entreprise (cas de liquidation judiciaire) du fait de la mutualisation professionnelle.
      Maintien de la couverture collective facultative des anciens salariés (régime surcomplémentaire : option 3)
      Retraités justifiant de leur dernier emploi au sein d'une entreprise de la branche.
      Anciens salariés bénéficiaires d'une pension ou d'une rente d'incapacité ou d'une rente invalidité, telles que définies au chapitre VIII « Prévoyance » de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers.
      Anciens salariés privés d'emploi et dont la situation ouvre droit à des allocations de remplacement par le régime d'assurance chômage.
      La 1re année : la cotisation appelée est égale à la cotisation applicable aux salariés actifs.
      À compter de la 2e année : la cotisation appelée est égale à 125 % de la cotisation des salariés actifs (tarif viager).
      Définitions :
      BR : base de remboursement de la sécurité sociale.
      FR : frais réels
      (*) Dans la limite des frais réels engagés par le bénéficiaire.
      (**) DPTM : dispositif de pratique tarifaire maîtrisée :
      – CAS (contrat d'accès aux soins) ;
      – OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée) ;
      – OPTAM-CO (option pratique tarifaire maîtrisée chirurgie et obstétrique).
      (1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d'accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique.
      (2) Y compris déplacements et majorations (nuit/ jour férié).
      (3) La garantie prothèse dentaire non remboursée comprend les actes suivants :
      – couronnes dentaires : HBLD038, HBLD036, à l'exclusion des couronnes ou dents à tenon préfabriquées, couronnes ou dents à tenon provisoires, couronnes à recouvrement partiel ;
      – prothèses supra implantaires : HBLD132, HBLD492, HBLD118, HBLD199, HBLD240, HBLD236, HBLD217, HBLD171 ;
      – bridges : HBLD040, HBLD043, HBLD033, HBLD023, et les actes annexes s'y rapportant : HBMD490, HBMD342, HBMD082, HBMD479, HBMD433, HBMD072, HBMD081, HBMD087, à l'exclusion des prothèses dentaires sur dents temporaires, prothèses dentaires ou dents à tenon préfabriquées, prothèses dentaires ou dents à tenon provisoires, les piliers de bridge à recouvrement partiel.
      (4) La garantie implantologie non remboursée comprend la pose d'un implant à l'exclusion de tout acte annexe (scanner, pilier, couronne).
      (5) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
      (6) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 – 22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 – 22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
      (7) Verres multifocaux ou progressifs simples : 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 – 22 27038 – 22 99180.
      (8) Verres multifocaux ou progressifs complexes : 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 – 22 02239 – 22 52042.
      (9) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d'un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l'événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d'adoption d'un enfant mineur. Le forfait maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l'exception des naissances gémellaires ou de l'adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
      (10) Le praticien doit être inscrit auprès d'une association agréée.
    • (non en vigueur)

      Abrogé

      Garanties du régime de base

      Le détail des garanties en vigueur à compter du 01.01.2020 est repris ci-après.

      Les niveaux d'indemnisation définis ci-dessous s'entendent y compris les prestations versées par la sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.

      Abréviations :
      PMSS : plafond mensuel de la sécurité sociale.
      FR : frais réels engagés par le bénéficiaire.
      BR : base de remboursement retenue par l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.
      RSS : remboursement sécurité sociale : montant remboursé par l'assurance maladie obligatoire et calculé par application du taux de remboursement légal en vigueur à la base de remboursement.
      TM : ticket modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l'assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS).
      DPTM (dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée) : OPTAM/ OPTAM-CO.
      OPTAM : option pratique tarifaire maîtrisée.
      OPTAM-CO : option pratique tarifaire maîtrisée – chirurgie-obstétrique.
      € : euro.
      PLV : prix limites de vente fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
      HLF : honoraires limites de facturation fixés selon la règlementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire.
      CCAM : classification commune des actes médicaux.

      (Tableaux non reproduits, consultables en ligne sur le site www. journal-officiel. gouv. fr, rubrique BO Convention collective.)

      https :// www. legifrance. gouv. fr/ download/ pdf/ bocc ? id = boc _ 20200009 _ 0000 _ 0010. pdf & isForGlobalBocc = false

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