Monsieur le Président,
La loi n° 2001-616 du 11 juillet 2001 a fait de Mayotte une collectivité départementale. Le IV de l'article 3 de cette loi rappelle que, sauf en certaines matières, l'application du droit y est régie par le principe de spécialité législative. Mayotte entre dans la catégorie des collectivités d'outre-mer relevant de l'article 74 de la Constitution.
Le code de la santé publique s'applique dans la collectivité départementale de Mayotte dans les conditions prévues par l'ordonnance n° 96-112 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique à Mayotte. Cette ordonnance a étendu à Mayotte, sous réserve de certaines adaptations, une partie des dispositions de la sixième partie de ce code. L'ordonnance n° 2003-166 du 27 février 2003 prise pour l'application outre-mer de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé a également étendu à Mayotte certaines dispositions.
La mise en place par l'ordonnance n° 2002-411 du 27 mars 2002 relative à la protection sanitaire et sociale à Mayotte d'un véritable régime d'assurance maladie-maternité dans cette collectivité et le développement économique et social de Mayotte conduisent à revoir un certain nombre des adaptations mises en oeuvre en 1996.
La réforme à laquelle procède la présente ordonnance est inspirée par le souci du plus grand rapprochement avec les dispositions de droit commun de métropole. Dans cet esprit, elle étend à Mayotte, à droit constant lorsque cela est possible ou avec les adaptations nécessaires pour tenir compte de la situation locale, la quasi-totalité des dispositions de la sixième partie du code de la santé publique, à l'exception de celles qui modifient des articles de lois ou de codes non applicables localement, et complète les conditions de mise en oeuvre d'un nouveau régime d'assurance maladie. C'est une étape très importante de la modernisation du régime de santé à Mayotte, qui pourra être complétée ultérieurement par un dispositif mettant fin à la gratuité des soins hospitaliers.
Prise en application de l'article 62 de la loi n° 2003-660 du 21 juillet 2003 de programme pour l'outre-mer, la présente ordonnance comporte cinq titres, respectivement consacrés aux dispositions modifiant la sixième partie du code de la santé publique, à d'autres dispositions relatives à la santé publique, aux dispositions modifiant l'ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique à Mayotte, à des dispositions diverses relatives à la protection sociale et à des dispositions transitoires et finales.
L'ensemble des dispositions prévues dans la sixième partie du code de la santé publique, à l'exception de quelques rares mesures, seront ainsi applicables à Mayotte. L'ordonnance prend en compte, d'une part, les modifications apportées par l'ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation et, d'autre part, les modifications induites par les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 réformant le mode de financement des établissements de santé. Elle prend également en compte les modifications apportées par la loi n° 2003-660 du 21 juillet 2003 de programme pour l'outre-mer, notamment son article 64-1 relatif à la fonction publique à Mayotte, ainsi que l'ordonnance n° 2004-637 du 1er juillet 2004 relative à la simplification de la composition et du fonctionnement des commissions administratives et à la réduction de leur nombre.
L'article 1er de l'ordonnance vise à étendre à Mayotte les dispositions de la sixième partie du code de la santé publique. Il insère dans le livre IV de la sixième partie du code de la santé publique consacré à Mayotte, Wallis et Futuna, les Terres australes et antarctiques françaises, la Nouvelle-Calédonie et la Polynésie française deux titres eux-mêmes divisés en sept chapitres pour le titre Ier et quatre chapitres pour le titre II.
Le titre Ier du livre IV de la sixième partie du code de la santé publique étend et adapte à Mayotte les dispositions figurant dans le livre Ier de la sixième partie du même code, relatif aux établissements de santé.
Dans ce titre Ier, le chapitre Ier étend les dispositions relatives à l'organisation des activités des établissements de santé. L'article L. 6411-2 rappelle que l'agence régionale de l'hospitalisation territorialement compétente à l'égard de la Réunion l'est également à l'égard de Mayotte. Cet article maintient le dispositif existant selon lequel, lorsque la commission exécutive de cette agence délibère sur les questions intéressant Mayotte, elle compte parmi ses membres un nombre égal de représentants de l'Etat et de représentants de la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Les dispositions relatives aux contrats d'objectifs et de moyens telles que modifiées dans l'ordonnance du 4 septembre 2003 sont également étendues à Mayotte.
Ce chapitre étend également certains articles du code de la santé publique tels que modifiés par l'ordonnance du 4 septembre 2003 précitée : l'article L. 6112-5 relatif aux services d'aide médicale d'urgence (SAMU), modifié par le II de l'article 3 de l'ordonnance du 4 septembre 2003, les articles L. 6115-1 et L. 6115-3 relatifs aux agences régionales de l'hospitalisation et modifiés aux I et II de l'article 1er de l'ordonnance du 4 septembre 2003 susmentionnée, et les articles L. 6116-1 et L. 6116-2 relatifs au contrôle et modifiés au III de l'article 1er de l'ordonnance du 4 septembre 2003.
Le chapitre II étend à Mayotte les dispositions relatives à l'équipement sanitaire.
Les simplifications apportées en matière de planification sanitaire par l'ordonnance du 4 septembre 2003 sont étendues à Mayotte : de même qu'en métropole, la carte sanitaire disparaît, le schéma d'organisation sanitaire demeurant comme le seul outil de planification de l'offre de soins.
Ce chapitre soumet les établissements de santé publics et privés au régime des autorisations et non plus le seul établissement public de santé comme le régime juridique actuel le prévoit.
Il préserve la spécificité du comité de l'organisation sanitaire de Mayotte (articles L. 6412-2-1 et L. 6412-2-2) qui exerce à la fois les compétences dévolues, en « métropole », au comité de l'organisation sanitaire et au conseil régional de santé. L'article L. 6412-3 de l'ordonnance élargit sa composition aux représentants des établissements privés.
Il modifie l'ancien article L. 6412-4 qui imposait à l'agence régionale de l'hospitalisation d'effectuer un rapport au comité de l'organisation sanitaire sur le montant des dépenses d'assurance maladie et transfère cette obligation à la caisse de sécurité sociale de Mayotte (dernier alinéa de l'article L. 6412-2-1).
Le chapitre III étend l'ensemble des dispositions relatives à la coopération, à l'exception de celles relatives aux syndicats interhospitaliers. En effet, il n'est pas apparu opportun de les étendre alors même qu'aucun syndicat interhospitalier ne pourra plus être créé à compter du 1er janvier 2005 (article 15 de l'ordonnance du 4 septembre 2003 modifiant l'article L. 6134-1).
Les dispositions relatives aux différents outils de coopération (groupement de coopération sanitaire et conventions de coopération) sont aussi étendues à Mayotte. Les dispositions relatives à la conférence sanitaire, qui n'étaient jusqu'alors pas applicables à Mayotte, modifiées par le XVIII de l'article 8 de l'ordonnance du 4 septembre 2003, sont étendues à Mayotte.
Le chapitre IV étend, en les adaptant, les dispositions relatives aux établissements publics de santé.
Des dispositions spécifiques sont prévues pour l'application à Mayotte des articles L. 6143-2-1, L. 6143-5 et L. 6144-4 relatifs aux modalités de représentation des personnels non médicaux au sein des établissements publics de santé s'agissant de la représentativité des organisations syndicales. Elles sont établies par rapport aux dispositions du code du travail applicable à Mayotte, et des catégories de personnels représentés, en cohérence avec les dispositions de la loi d'orientation pour l'outre-mer n° 2003-660 du 21 juillet 2003.
Les anciennes dispositions spécifiques mentionnées à l'article L. 6414-13 du code de la santé publique et relatives aux marchés publics sont maintenues à l'article L. 6414-3 issu de l'ordonnance.
Les articles L. 6414-9 et L. 6414-16 relatifs à la procédure budgétaire de l'établissement public de santé de Mayotte sont modifiés afin de prendre en compte les modifications introduites dans le code de la santé publique et le code de la sécurité sociale par la loi n° 2003-119 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 en vue de la réforme du financement des établissements de santé.
Le chapitre V, relatif aux « personnels médicaux pharmaceutiques et non médicaux », précise, à l'article L. 6415-2, les catégories de personnels non médicaux exerçant dans les établissements publics de santé, compte tenu des termes de l'article 64 de la loi du 21 juillet 2003 de programme pour l'outre-mer, ouvrant la possibilité d'une intégration des agents travaillant au sein de l'établissements public de santé de Mayotte dans la fonction publique hospitalière au plus tard le 31 décembre 2010. L'ensemble de ces personnels se voit reconnaître le droit à la formation professionnelle.
Les dispositions relatives à la formation médicale continue font actuellement l'objet de modifications législatives dont l'adaptation ou l'extension à Mayotte sera examinée ultérieurement.
Le chapitre VI est créé dans le titre Ier pour maintenir les dispositions financières particulières applicables aux établissements publics de santé de Mayotte. Il reprend les articles L. 6415-1 à L. 6415-6 du code de la santé publique, en les adaptant aux dispositions relatives au financement des établissements de santé dans leur rédaction issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004. Il est précisé, à l'article L. 6416-5, que la possibilité de prise en charge par l'Etat des frais de soins des non-assurés sociaux ne pourra concerner que les seuls besoins de soins urgents et qu'en dehors d'un contexte d'urgence, ces personnes devront déposer une provision financière pour pouvoir bénéficier des soins des établissements publics de santé. Ces nouvelles dispositions visent à mettre fin à l'effet d'attraction du dispositif de soins de Mayotte sur les populations des pays voisins.
Le chapitre VII étend à Mayotte l'ensemble des dispositions relatives aux établissements de santé privés. L'adaptation de l'article L. 6161-1 prend en compte les spécificités du droit du travail à Mayotte. Les modifications apportées aux articles L. 6161-6 et L. 6162-3 du code de la santé publique par les IV et V de l'article 3 de l'ordonnance du 4 septembre 2003 sont étendues à Mayotte.
Le titre II créé par l'article 1er dans le livre IV de la sixième partie du code de la santé publique étend et adapte à Mayotte les dispositions, figurant dans les livres II et III de la même partie du code de la santé publique, relatives aux laboratoires d'analyses de biologie médicale, à l'aide médicale urgente, aux transports sanitaires et aux autres services de santé.
Dans ce titre II, le chapitre Ier étend à Mayotte, en les adaptant, les dispositions relatives aux laboratoires d'analyses de biologie médicale, notamment l'obligation d'être soumis à un régime d'autorisation, que ceux-ci soient publics ou privés.
Le chapitre II étend les dispositions applicables à l'aide médicale urgente, à la permanence des soins et aux transports sanitaires.
Le chapitre III du titre II étend, en les adaptant, les dispositions relatives aux réseaux de santé et à la chirurgie esthétique. Les dispositions relatives aux centres de santé ne sont pas étendues. En effet, de tels centres n'existent pas à Mayotte, qui dispose par ailleurs de dispensaires. Ces derniers sont intégrés à l'établissement public de santé de Mayotte en application de l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 qui a réécrit l'article L. 6416-1. L'extension à Mayotte des dispositions relatives aux centres de santé risquerait d'apporter de la confusion à l'organisation de l'offre de soins, qui s'appuie sur le réseau existant de dispensaires.
Le chapitre IV re-codifie et actualise l'article relatif au rattachement des dispensaires de Mayotte à l'établissement public de santé.
Le titre II de l'ordonnance, composé des articles 2 et 3, comporte des dispositions diverses relatives à la santé publique.
L'article 2 prend en compte la renumérotation de l'article L. 6414-7 en L. 6416-1. Il en tire les conséquences à l'article L. 174-1-1 du code de la sécurité sociale et à l'article 34 de la loi du 19 décembre 2003.
L'article 3 étend à Mayotte certaines dispositions de l'ordonnance du 4 septembre 2003. Les modifications apportées aux articles L. 4113-14, L. 4124-2, L. 4124-7, L. 4221-18 (dispositions relatives aux compétences du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation pour suspendre des professionnels de santé en cas de danger grave pour le patient ou engager des poursuites disciplinaires) et aux articles L. 5126-7 et L. 5126-10 (dispositions donnant compétence au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation pour autoriser la création, le transfert ou la suppression d'une pharmacie à usage intérieur dans les établissements de santé) seront ainsi également applicables à Mayotte. Ces articles du code de la santé publique étaient déjà applicables à Mayotte dans leur rédaction antérieure. L'article 3 étend également de nouvelles dispositions concernant les pharmacies à usage intérieur (L. 5126-1 et L. 5126-3).
Les modifications apportées par l'article 6 de l'ordonnance du 4 septembre 2003 aux articles L. 3221-1 à L. 3221-3 relatifs à la lutte contre les maladies mentales, déjà applicables à Mayotte, sont également étendues. Les dispositions de l'article 9 de l'ordonnance du 4 septembre 2003 relatives à l'interruption volontaire de grossesse et aux établissements de santé recevant des femmes enceintes sont étendues à Mayotte.
Les dispositions de l'article 10 de l'ordonnance du 4 septembre 2003 précitée relatives aux maisons d'enfants à caractère sanitaire (L. 2321-1 à L. 2321-4) sont également étendues à Mayotte.
Le titre III de l'ordonnance modifie l'ordonnance du 20 décembre 1996 relative à l'amélioration de la santé publique à Mayotte. Il comprend les articles 4 à 7.
L'article 4 insère des dispositions instituant la couverture par l'assurance maladie des soins délivrés par les établissements de santé privés et déterminant le financement de ces établissements. Il modifie le cadre conventionnel applicable à l'exercice des professionnels de santé libéraux et crée à la charge de l'Etat, pour les assurés à faibles ressources, une aide financière facultative à la participation des usagers dans le secteur libéral.
Le III de l'article 4 élargit le champ des dépenses couvertes par l'assurance maladie de Mayotte pour y inclure les frais d'hospitalisation des établissements de santé privés autorisés.
Le IV de l'article 4 simplifie le cadre conventionnel prévu par l'ordonnance du 27 mars 2002 susmentionnée, qui est apparu trop lourd et complexe. Les modifications apportées à l'article 20-3 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 permettent d'appliquer les dispositions tarifaires et financières fixées pour la métropole, que les professionnels de santé sont tenus de respecter dès lors qu'ils adhèrent aux conventions. Ces dispositions peuvent faire l'objet d'éventuelles adaptations à Mayotte par les partenaires conventionnels nationaux. Cette transposition du dispositif métropolitain à Mayotte permet une mise en place immédiate de l'assurance maladie sur le territoire mahorais.
L'article précise que les dispositions autres que tarifaires et financières ne pourront être appliquées que lorsqu'elles auront été préalablement adaptées par les partenaires locaux. Ces dispositions seront adaptées par des conventions locales conclues entre la caisse de sécurité sociale et les professions concernées à Mayotte.
Enfin, en l'absence de convention nationale, les tarifs servant de base au remboursement des honoraires des professions concernées sont fixés par arrêtés interministériels. Les professionnels ont l'obligation de respecter ces tarifs.
Les professionnels de santé doivent manifester expressément auprès de la caisse de sécurité sociale leur adhésion aux dispositions conventionnelles. Les nouvelles dispositions conventionnelles sont applicables aux professionnels de santé qui, après leur adhésion, n'ont pas fait connaître à la caisse leur volonté de ne plus être régis par ces dispositions.
Le V de l'article 4 réécrit l'article 20-4 de l'ordonnance du 20 décembre 1996 en le complétant par l'extension à Mayotte de plusieurs articles du code de la sécurité sociale relatifs aux principes de l'exercice professionnel libéral et à l'obligation de fournir un devis préalable pour les soins dentaires lourds.
Le VI de l'article 4 a pour objet d'étendre à Mayotte les dispositions tarifaires de droit commun applicables aux établissements de santé privés en complétant l'ordonnance de 1996 par les articles 20-5-1 à 20-5-5.
Les articles 20-5-1 à 20-5-3 transposent les dispositions du code de la sécurité sociale relatives à la tarification à l'activité pour la médecine, la chirurgie, l'obstétrique et l'odontologie et au financement des activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie des établissements de santé privés ne participant pas au service public hospitalier (établissements de santé privés financés sous objectif quantifié national) en les adaptant pour prévoir la compétence de la caisse de sécurité sociale de Mayotte pour le versement des frais d'hospitalisation et des forfaits annuels des établissements.
Les articles 20-5-4 et 20-5-5 transposent les dispositions relatives au financement des activités de soins de suite ou de réadaptation et de psychiatrie des établissements de santé privés participant au service public hospitalier (établissements financés par dotation annuelle) en les adaptant pour prévoir la compétence de la caisse de sécurité sociale de Mayotte pour le versement des frais d'hospitalisation et des forfaits annuels des établissements.
La transposition de ces dispositions permettra la création d'établissements de santé privés à Mayotte à compter du 1er janvier 2005.
Le VII de l'article 4 instaure, à la charge de l'Etat, un dispositif d'aide financière facultative permettant aux assurés sociaux mahorais démunis de ressources d'être aidés partiellement ou totalement à faire face aux dépenses résultant de la participation de l'assuré pour les soins dans le secteur libéral. Les crédits affectés à cette aide seront limitativement définis chaque année dans le cadre de la loi de finances, mais il est rappelé par ailleurs que les personnes concernées bénéficient de la gratuité totale des soins dans l'établissement public de santé. La gestion de cette aide sera confiée par convention à la caisse de sécurité sociale de Mayotte.
En complément du VI de l'article 4, l'article 5 comporte une disposition transitoire qui, de ce fait, n'est pas intégrée à l'ordonnance du 20 décembre 1996. Elle permet, en l'absence et jusqu'à la conclusion d'une convention nationale pour les médecins spécialistes, l'application de l'actuel règlement conventionnel minimal pris sur le fondement de l'article L. 162-5-9 du code de la sécurité sociale, article qui devrait être supprimé dans le cadre de la réforme en cours de l'assurance maladie en métropole.
L'article 6 précise les dispositions du code de la sécurité sociale relatives au contrôle médical, ou facilitant son exercice, rendues applicables à Mayotte, notamment pour le cas de la création d'établissements de santé privés. Il modifie, sans incidence juridique, la dénomination de la caisse de prévoyance sociale de Mayotte, qui devient la caisse de sécurité sociale de Mayotte. Il organise également le rattachement de cette caisse à la gestion administrative des caisses nationales de sécurité sociale (Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés et Agence centrale des organismes de sécurité sociale) afin d'établir des liens plus étroits entre la caisse locale et les organismes nationaux. Il modifie et complète, en conséquence, les articles correspondants de l'ordonnance du 20 décembre 1996.
L'article 7 maintient et précise, pour l'année 2004, les financements publics apportés à l'établissement public de santé de Mayotte, au titre de la prise en charge des non-assurés sociaux à l'hôpital comme dans les dispensaires qui lui sont rattachés à compter du 1er janvier 2004. Il prévoit également, pour les années 2005 à 2010, le principe et les conditions de fixation de la contribution financière de l'Etat à ce même titre.
Le titre IV de la présente ordonnance comporte des dispositions diverses relatives à la protection sociale. Il ne comprend qu'un article.
L'article 8 modifiant l'ordonnance n° 2002-149 du 7 février 2002 relative à l'extension et à la généralisation des prestations familiales et à la protection sociale dans la collectivité départementale de Mayotte rend applicable à Mayotte, dans son I, les dispositions existant en métropole et dans les départements d'outre-mer, qui précisent que l'allocation de logement n'est pas versée lorsque le bénéficiaire de l'allocation de logement a un lien de parenté (ascendant ou descendant) avec le bailleur. En effet, la solidarité entre ascendants et descendants, qui trouve son fondement dans le code civil, notamment dans le principe d'obligation alimentaire, a conduit à écarter le bénéfice de l'allocation logement dans ce cas.
Le II de l'article 8 supprime, à l'article 12 de ladite ordonnance, la référence à l'article L. 552-3 du code de la sécurité sociale, article qui prévoyait un dispositif de sanctions sur les prestations familiales en cas d'inassiduité scolaire, mais qui a été abrogé par l'article 3 de la loi n° 2004-1 du 2 janvier 2004 relative à l'accueil et à la protection de l'enfance. Il n'avait pas été alors explicitement précisé que cette abrogation devait s'appliquer à Mayotte. Or, sur le fond, rien ne justifie le maintien à Mayotte d'un dispositif de sanctions jugé inéquitable et inefficace en métropole.
Le III de l'article 8 a pour objet de rendre applicable à Mayotte les dispositions nationales relatives au seuil de non-recouvrement des indus et de non-versement de l'allocation de logement. Le montant sera fixé par décret à 5 EUR, compte tenu du fait que les revenus des familles mahoraises sont inférieurs à ceux des familles métropolitaines et des départements d'outre-mer. A défaut l'organisme débiteur des prestations familiales serait amené à recouvrer des indus et à verser l'allocation de logement pour des montants infimes.
Le titre V de la présente ordonnance comporte des dispositions transitoires et finales.
Le I de l'article 9 précise les dispositions transitoires relatives à l'équipement sanitaire : carte sanitaire, schéma d'organisation sanitaire et contrats d'objectifs et de moyens. Les dispositions transitoires prévues, pour la métropole, à l'article 12 de l'ordonnance portant simplification de l'organisation et du fonctionnement du système de santé, ainsi que des procédures de création d'établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation, sont étendues avec adaptation à Mayotte. Ainsi, la période transitoire applicable à Mayotte est allongée d'une année par rapport à la métropole.
Le II de cet article adapte aux spécificités mahoraises les dispositions transitoires relatives au comité de l'organisation sanitaire et au schéma d'organisation sanitaire.
Le III de l'article 9 précise la période pendant laquelle les laboratoires d'analyses de biologie médicale existant à la date de publication de l'ordonnance peuvent continuer de fonctionner avant de demander l'autorisation prévue à l'article L. 6211-2 du code de la santé publique.
Le IV de l'article 9 vise à simplifier la reconnaissance des activités soumises à autorisation déjà réalisées par l'établissement public de santé à la date de publication de l'ordonnance.
Le V de l'article 9 permet de substituer à la référence à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale la référence à l'article L. 162-22-18 du même code tant dans les dispositions pérennes que dans les dispositions transitoires.
Le VI de l'article 9 permet de rendre applicables les dispositions introduites par la loi de financement de la sécurité sociale et dont l'application est différée au 1er janvier 2005.
Tel est l'objet de la présente ordonnance que nous avons l'honneur de soumettre à votre approbation.
Veuillez agréer, Monsieur le Président, l'assurance de notre profond respect.